Вагинальная инфекция во время беременности. Что делать?

"Вагинальная инфекция во время беременности. Что делать?"

Боровкова Екатерина Игоревна, - д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ

Доброхотова Ю.Э.: Дорогие наши пациентки, мы сейчас для вас откроем наш женский клуб, где разберём с вами такой вопрос, который всегда вызывает достаточно много размышлений. Если возникает инфекция во время беременности, Можно ли какие-то антибактериальные препараты? Если можно, то какие выбрать? И в общем, что делать, если инфекция возникла во время беременности? И я с огромным удовольствием предоставляю слово доктору медицинских наук, профессору Боровковой Екатерине Игоревне.

Боровкова Е.И.: Добрый день, уважаемые слушательницы. Сегодняшняя тема у нас посвящена вагинальным инфекциям и риску их возникновения во время беременности. Что же делать, если на фоне беременности развиваются воспалительные заболевания половых органов? Но прежде всего не пугаться, потому что это достаточно распространенная ситуация. Несмотря на то, что мы живем в 21 веке и уровень медицины у нас очень высок, тем не менее более 10 миллионов визитов в год, более 10 миллионов обращений в год происходит именно в связи с развитием воспалительных заболеваний. вульва и влагалища. Однако не всегда вот эти заболевания проявляются симптомами. Иногда в ряде случаев до 30-50% из воспалительных процессов не имеют каких-то явных клинических проявлений и в такой ситуации они протекают бессимптомно. 

А по статистике больше 80% беременности наступает незапланированно. Соответственно мы попадаем в такие ножницы. когда могут присутствовать какие-то воспалительные заболевания, и наступает незапланированная беременность. И вот именно в этот момент встаёт вопрос о том, есть ли какие-то риски прервания беременности, неблагоприятного развития беременности, и что в такой ситуации пациентке делать. Но прежде всего, когда мы говорим о вагините, мы говорим о воспалительном заболевании влагалища, которое вызывается различными возбудителями. И возбудители могут быть бактериальными, вирусными, грибковыми, паразитарными и могут быть смешанными. И чаще всего вот свалительный процесс проявляется изменением самочувствия в виде обильных выделений с половых путей, с неприятным запахом, с появлением зуда, сжения, дискомфорта при мочеиспускании, при гигиенических процедурах, при половой жизни. Но опять же повторюсь, в зависимости от того, с каким возбудителем мы сталкиваемся, иногда такая симптоматика отсутствует или бывает немножко вялой, скрытой, или имеет волнообразный характер, потому что, конечно, наша иммунная система, наш организм начинает бороться с любыми изменениями и пытается побороть воспалительный процесс, и у женщин, у которых иммунная система достаточно сильная, вполне возможно и самоизлечение. Поэтому не всегда воспалительный процесс проявляется ярко клинически. И, конечно, женщина, зная себя, должна всегда реагировать на любые изменения в каких-то своих обычных самочувствиях. Для врача, конечно, прежде всего важно проанализировать историю развития жалобы, провести полноценный осмотр и далее провести дополнительные обследования для того, чтобы диагноз поставить окончательно. 

Почему очень важно своевременно поставить диагноз и провести лечение у пациентки на фоне беременности? Потому что, увы, но самые ранние периоды формирования беременности, они происходят без участия каких-то серьёзных защитных механизмов. И обычно самые негативные последствия вызывают бактериально-вирусные возбудители, которые воздействуют в периоде эмбрионального развития. Это период от зачатия до полных восьми недель беременности. В этот период происходит очень активное деление клеток, сначала зиготы, а потом как бы молодого эмбриона, и закладываются основные органы и системы у него. Уже после девяти недель плод считается сформированным анатомически, но далее на протяжении всего периода внутриутробного развития происходит созревание органов, начало их функционирования, коммуникации между собой. Вот самые ранние периоды, они наиболее уязвимы именно потому, что активно делящиеся клетки могут быть поражены любым процессом, бактериальным, вирусным, могут быть поражены действием лекарственных препаратов, стрессовых ситуаций, алкоголем, никотином и так далее. Они очень ранимы именно из-за того, что процесс деления в них идет очень активно. Поэтому если происходит воздействие такого вот возбудителя на этапах зиготы или ранней имплантации, это первая-вторая неделя от зачатия. То есть женщина может даже не знать, что она беременна. В такой ситуации часто происходит прерывание беременности, и не всегда пациенты даже об этом знают. 

Может быть задержка на 1-2 дня, и далее начинается менструация. В случае, если воздействует фактор такой возбудитель в период эмбрионального развития, то особенно для вирусных инфекций есть риск развития грубых пороков, развития внутренних органов, то есть когда происходит нарушение закладки органа, головного мозга, органов зрения. органов эндокринной системы, сердца и так далее. Вот если воздействует какой-то фактор-возбудитель на периоде уже плодового, когда плод уже сформирован и он только дозревает, то есть после девятой недели беременности риск развития грубых пороков он уже практически отсутствует. Какие-то мелкие нарушения могут быть, но грубые пороки обычно не Поэтому для нас, конечно, самым важным является своевременная диагностика и своевременное начало лечения именно в самые ранние периоды эмбрионального развития. Уже по статистике известно, что если в первом триместре беременности, то есть до 12 недель, как в России считается, до 14 недель, как в странах западного мира, если воздействует какой-то патологический фактор, то действует такой закон «все или ничего». То есть, если сильный повреждающий фактор, то он может вызвать либо прервание беременности, либо, если беременность сохранится, она может дальше протекать без каких-либо значимых отклонений. Но воздействие инфекционного фактора в первом триместре в 13 раз повышает риск прерывания беременности. Примерно у каждой третьей пациентки будет развиваться, формироваться гематома между плацентой и стенкой матки. Ну и, безусловно, качество жизни, тревога. за безопасное течение беременности у женщины будет, конечно, качество жизни будет из-за этого снижаться. 90% всех воспалительных заболеваний во влагалище, ну вот в современном мире, связаны с тремя основными заболеваниями. Это кандидоз или молочница, как в простонародье называется. Это бактериальный вагиноз или дисбиоз, дисбактериоз влагалища и трихомониоз. 

Данные все состояния, но они просто наиболее часто встречаются по статистике, но они могут вообще быть в абсолютном миксе и мы можем у одной пациентки выявлять как трихомонаду, так и грибковую инфекцию и различные условно-патогенные бактерии. Условно-патогенные – это те бактерии, которые в норме обитают в нашем организме, но в ряде случаев при определенных условиях они могут приобретать патогенные свойства и вызывать заболевания. Обычно это происходит на фоне снижения иммунитета. А беременность – это именно состояние, когда некоторые факторы иммунной системы немножечко снижаются, становятся менее активны, и плюс повышается количество факторов роста, увеличивается уровень гормона, увеличивается уровень глюкозы. И это все может быть таким благоприятным фактором для того, чтобы некоторые бактерии почувствовали себя хорошо и начали размножаться. И как только они начинают размножаться, они могут увеличивать свою популяцию и вызывать воспалительный процесс. Конечно, мы не забываем про специфических возбудителей. Им относятся инфекции, передающиеся половым путем. Это хламидийная инфекция, мекоплазмина, это вирус простого герпеса, который имеет очень такую достаточно яркую специфическую клиническую картину, которых мы должны обязательно выявлять и проводить специфическое лечение. Однако не забываем о том, что жалобы на обильные выделения, на какой-то дискомфорт в области половых органов, На изменение запаха, выделение их цвета не всегда бывает связано с воспалением. Это может быть проявлением эрозии шейки матки, это может быть связано с использованием гормональных препаратов, это может быть аллергическая реакция, например, на использование презерватива или спермицидов или какие-то новые гигиенические средства. То есть всегда нужно дифференцировать, с чем связаны изменения самочувствия. Поэтому для доктора крайне важно прежде всего задать пациенту вопросы. Когда впервые появилась жалоба, с чем она была связана? Новый половой партнер, смена средств интимной гигиены, новые прокладки, плавание в бассейне. С чем это было связано? Как проявлялись жалобы с самого начала и как они развивались? То есть, вначале это было боевое поделение. Уточняем, параллельно с этим, был ли прием каких-то лекарственных средств. 

И также очень важно выяснять наличие сопутствующих заболеваний. Например, у женщин с ожирением, с заболеванием органов эндокринной системы, например, с заболеванием щитовидной железы, с инфекциями мочи в водящих пути. И очень часто бывают сопутствующие всякие состояния, которые будут провокцировать развитие воспалительных процессов во влагалище. Ну и, конечно, мы обязательно будем спрашивать своих пациентов, используя правила ПТП. Обычно, конечно, такие вопросы немного носят деликатный характер, но, приходя к гинекологу на осмотр, нужно быть готовым, конечно, к обсудению таких тем. Крайне важно уточнить историю информацию о половом партнере. Это новый партнер или это старый. У партнера есть ли какие-то заболевания и какие-то сопутствующие состояния. Уточнить особенности и специфику половой жизни. узнать, используют ли какие-то пациенткам методы контрацепции, болела ли раньше инфекциями, передающимися половым путем, и планирует ли женщина беременности, знает ли она сейчас, беременна она или нет. И это крайне важно для нас всегда уточнять и всегда исключать незапланированную беременность, потому что, когда мы думаем о заболевании, мы должны провести его полноценное лечение, а лечение иногда бывает несовместимо с безопасным течением беременности. Поэтому крайне важно этот вопрос всегда задавать. Конечно, при осмотре у гинеколога доктор проводит изучение области поражения. То есть проводится тщательный осмотр наружных половых органов, влагалища, шейки, матки. Нам необходимо идентифицировать область дискомфорта, чтобы определиться с очгом воспаления и для того, чтобы предложить оптимальный метод терапии. Местные препараты, наружные средства или комбинация всего этого со системными антибиотиками. Также крайне важно изучить историю развития заболевания и исключить провоцирующие факторы. Это очень важно, потому что не всегда мы сталкиваемся с воспалительным процессом. На фоне беременности особенно очень часто бывают какие-то изменения в самочувствии связаны с чисто анатомическими изменениями, которые происходят в половых органах. Изменяется кровообращение там, физиологическим является легкий отек, припухлость, иногда формируется варикозное расширение сосудов, вульвы. 

Всё это может причинять дискомфорт, и на фоне беременности увлечение уровня эстрогена всегда сопровождается большим количеством влагалищных выделений, так называемых белей, то есть нормальных физиологических выделений при беременности. И для нас это очень важно. То есть мы не всегда думаем о том, что развился какой-то воспалительный процесс, а это может быть вселогическим проявлением. Поэтому всегда будьте готовы к тому, чтобы рассказать, с чего все началось, что было провоцирующим фактором. Попробовали вы или нет, как-то себе помочь после приема ванны, душа или каких-то местных антисептиков, стало легче или не легче и так далее. То есть эти моменты всегда позволят доктору правильно поставить диагноз. Потому что в ряде случаев жалобы пациентки бывают связаны вообще с таким психосоматическим состоянием, как вульводения, когда женщина явно испытывает жжение, боль в области наружных половых органов, А при осмотре и обследовании врач не находит никакого отклонения. То есть абсолютно здоровая, слизистая, без каких-либо признаков испаления, дефектов, рубцов и так далее. Но при надавливании на определенные точки пациент испытывает боль. Это называется вульводения. И, в общем, это такое особенное заболевание, которое у беременных тоже встречается, но которое не требует лечения с использованием различных антибиотиков или антисептиков. Конечно, для того, чтобы мы могли отличить норму от патологии, существуют специфические клинические признаки и различные лабораторные тесты. И помимо, конечно, осмотра, доктор может проводить на приеме сразу PH-тест, то есть определять кислотность, кислотность среды влагалищных выделений. выявлять специфические признаки для различных заболеваний, ну и, конечно, проводить заборы для микробиологического исследования. Итак, алгоритм наших действий будет следующим. Конечно, опрос с анализом жалоб пациентки, обязательно осмотр с оценкой зоны поражения. И если в результате опроса и осмотра диагноз очевиден, то в такой ситуации после того, как мы возьмем анализы для подтверждения диагноза, мы можем сразу назначать стартовую терапию эмпирически, то есть без получения подтверждения лабораторно. Если же мы сомневаемся в диагнозе, то в такой ситуации обычно мы назначаем лечение уже после подтверждения заболевания, а для того, чтобы качество жизни улучшить, мы можем назначить антисептические препараты, которые позволят нам на некоторое время воспалительный процесс или какой-то аллергический процесс немножко приглушить и далее назначить уже терапию абсолютно качественными сразу препаратами. 

И, конечно, очень важно, мы используем только те препараты, которые при беременности безопасны. И вот очень важно, если вы приходите к доктору, вы знаете о том, что вы беременны, обязательно подчеркивайте этот момент вообще в принципе на фоне беременности, куда бы вы ни пришли, к любому специалисту, Вы должны сказать о том, что вы беременны, у вас такой-то срок. Это необходимо доктору для того, чтобы выбрать для вас оптимальный и безопасный метод лечения или диагностики. При гинекологическом осмотре чаще всего для постановки диагноза мы проводим микроскопическое исследование, так называемый мазок на флору. Мы можем провести аминный тест, прям тут же, либо PH-полоски, либо аминный тест, который позволяет нам сразу подтвердить или исключить бактериогену. И далее мы берем анализ, так называемый ПЦР-диагноз. Это самый чувствительный тест, который позволяет нам выявить специфических возбудителей, а также весь состав влагалищного биоциноза. И, конечно, если мы ставим диагноз кантидоз, бульбовый генит, бактериальный геноз, трихомониаз, то в какой ситуации мы будем предпочитать местное лечение? Особенно во время беременности. Это связано с тем, что если местно вводится препарат, он будет максимально дезинфицирован в очаге воспаления. Он практически не всасывается в кровоток и поэтому абсолютно безопасен для беременности. Применение достаточно простое, поэтому, конечно, местное лечение является при беременности оптимальным. Но не при всех ситуациях мы можем себе позволить местное лечение. В ряде случаев возможны только системные терапии. Вот здесь вот очень важно помнить, что системную терапию то есть внутрь прием лекарственных препаратов лучше всего проводить после 12 недель беременности, то есть после того периода, как уже сформировалась плацента, и плаценту будет таким защитным барьером, который не будет пропускать к плоду каких-то лекарственных препаратов. При кандидозном вульвовагените, молочнице, Это очень частое состояние при беременности. 

Совершенно не следует паниковать и бояться, потому что уже доказано, что молочница не повышает риск невынашивания беременности, не вызывает выкидыша. Но она может повышать вероятность разрывов в родах, может приводить к контактному инфицированию плода и развитию у него контактного кандидозного стоматита. А потом у женщины могут возникать и грибковые поражения соска. В связи с этим мы При диагностике кандидозного вульвовагенида проводим лечение на протяжении всей беременности. Вот сколько раз возникает кандидозная инфекция, столько раз мы проводим лечение. И обязательно перед родами проводим курс санирующей терапии для того, чтобы ребеночек родился в идеальных условиях и никак не инфицировался от мамы. При бактериальном вагинозе, это состояние, когда нарушен полностью состав бактерий во влагалище, Вот здесь риски совсем другие, и риски значительно повышены по выкидышам в первом триместре, повышаются риски преждевременных родов, повышается риск хорионаммионита, это воспаление плаценты, оно также чаще всего развивается во время родов. Может произойти внутриутробное инфицирование плода. некоторыми бактериями, поэтому бактериальный вагинос при его диагностике требует обязательного лечения, но также мы будем предпочитать препараты для местного действия. При хламидийной инфекции вот здесь, конечно, есть нюансы, потому что хламидиоз иногда и чаще всего протекает без клинической симптоматики. Поэтому если мы видим какие-то подозрительные признаки В такой ситуации мы обязательно проводим обследование на хламидийную инфекцию и при постановке диагноза лечение проводится антибиотиками внутрь, то есть системная терапия. При хламидиозе описаны случаи внутриутробного поражения ребёночка, описаны случаи пневмонии у новорожденных, описаны случаи хореономнионита, поэтому эта терапия проводится обязательно. Конечно, мы знаем препараты, которые можно применять на фоне беременности, их достаточно большой спектр. 

Конечно, для вас этого не нужно знать, вам не нужно заниматься самолечением. Но, пожалуйста, всегда, когда вы обсуждаете с доктором тот или иной вариант лечения, задавайте вопросы. Потому что коммуникация с врачом очень часто является залогом хорошего исхода терапии. Врач вам объяснит, с какой целью он назначает тот или иной препарат, объяснит, что этот препарат безопасен, и вы спокойно сможете пройти терапию без каких-то нарушений, отклонений от нее, и мы тогда с вами добьемся высокой комплоентности. приверженностью пациента назначенной схеме лечения. А если мы придерживаемся схемы, то мы с вами можем ожидать гарантированный результат. Ну и отвечая на вопрос сегодняшней нашей темы, что делать при вагинальной инфекции, я бы хотела сказать, что прежде всего, конечно, не паниковать. Следующий момент очень важен. Никакого самолечения. Максимально быстро постарайтесь обратиться к доктору для того, чтобы вам назначили своевременно и полноценное лечение. Конечно, лучше воздержаться от половой жизни, потому что это только усугубит проявление воспалительного процесса, ну и может инфицировать вашего партнёра. Доктор проведёт обследование, назначит вам курс лечения, и очень важно придерживаться назначенного курса столько по длительности, сколько рекомендовано, и обязательно прийти на контрольный осмотр для подтверждения излечения после окончания курса лечения. Лучше использовать барьерную контрацепцию, презерватив после окончания лечения до следующего визита к доктору, сможет диагноз который до этого был поставлен снять но надеюсь если какие-то вопросы у вас будут я с удовольствием на них отвечу и надеюсь эта тема теперь не будет вас пугать и главное что мы должны с вами усвоить что мы не паникуем мы приходим на осмотр гинекологу и наш лечащий врач решит все наши проблемы я вас благодарю за внимание

Доброхотова Ю.Э.: Спасибо большое, Екатерина Игоревна. Как всегда, замечательная лекция, всё чётко, ясно. И, конечно, я думаю, что многие вопросы могли быть разрешены для наших пациентов, которые теперь знают, как им действовать. Спасибо большое. До следующей встречи.