Внематочная беременность

"Беременность: какие анализы нужно сдавать, а какие нет?"

Джохадзе Лела Сергеевна, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ

Джохадзе Л.С.: Сегодня мы с вами говорим про анализы во время беременности, какие нужно, какие не нужно, и как меняются нормы. И прежде всего, меня уже Юлия Эдуардовна представила, поэтому я не буду представляться, прежде всего я хочу подчеркнуть, что беременность – это сугубое, особое состояние в жизни каждой женщины. Оно абсолютно физиологично. Ваш организм умеет и беременеть, и вынашивать беременность, и рожать здорового ребенка, Но для этого происходит изменение абсолютно в каждом органе и системе, перестраивается работа, чтобы создать вот тот самый идеальный резервуар для вынашивания малыша, и чтобы сама мама тоже, безусловно, осталась здоровой. Такая вот супер-женщина у нас создается, и это не может не отражаться на пленных жалобах, которые у вас появляются. очень многие из них обусловлены физиологическими изменениями, будь то изжога, какие-то ощущения подтягивающие в животе, отеки, например, беременных и много-много другое. И когда вас консультирует доктор, вам очень часто придется услышать, а, ну это потому что вот таким образом поменялась физиология и теперь вот то-то, то-то произошло в организме. это может иногда проявляться в виде вот таких жалоб, не очень приятных, но вполне физиологичных. 

И это, безусловно, вот эти изменения в каждой системе и органе, начиная от эндокринной системы, заканчивая кожей и ее придатками, не могут не отражаться на анализах. Обычно все эти изменения вносят время на характер. В течение беременности вы их испытываете, как только вы рожаете и проходит постродовый период, практически 80-90% из того, что было, пройдет, уйдет бесследно, но что-то может остаться. Есть некоторые заболевания, которые начинают появляться во время беременности и потом остаются с вами, и вот тогда уже вы идете к врачу и с ними разбираетесь. Что касается именно анализов во время беременности, очень важно понять две вещи. Первое, что нельзя интерпретировать анализы во время беременности по тем нормам, которые выведены вне беременности. Поэтому вы не можете просто сдать, например, где-то в лаборатории сами анализы или получить, например, анализы в женской консультации, сейчас очень часто они приходят на электронную, на довольно электронном виде, вы не должны сравнивать свои значения с нормой лаборатории, референсными значениями лаборатории, потому что очень часто вы будете видеть, что что-то не так, очень много звездочек в анализах появится, но на самом деле это норма для беременности, и оценивать по среднестатистическим нормам смысла никакого нет. Второй важный момент. что не только у беременных есть свои нормы, отличающие их от небеременных, но еще и у каждого срока беременности тоже есть свои нормы. По мере увеличения срока беременности анализах могут быть изменения, и тоже нужно интерпретировать их в соответствии с тем сроком, когда вы этот анализ сдали. Вообще, зачем сдавать анализы? Очень часто женщины, особенно когда это касается, например, анализов мочи, которые часто приходится сдавать, вообще начинают задумываться о том, зачем это все нужно. Вот такая здоровая, молодая, почему я должна бесконечно наблюдать, сходить в женскую консультацию и сдавать анализы? Но это нужно прежде всего для того, чтобы мы каждый раз сравнивали вас, ваше течение беременности, ваши анализы с той нормой, которую мы хотим видеть. 

То есть мы как будто бы постоянно оцениваем, что все идет хорошо, все нормально, организм справляется, изменения такие, как должны быть, и все хорошо. В первую очередь оно на это и направлено, поэтому в большинстве анализов мы не будем видеть какие-то сильно отличающиеся от нормальных показателей вещи. До участия женщин мы выявим патологию, на это мы и нацелены, чтобы своевременно выявить эту патологию и на нее отреагировать. Какие анализы, в какие сроки надо сдавать, все это описано в клинических рекомендациях, они так и называются, нормальная беременность. Поэтому, где бы вы ни стояли на учёте, в женской ли консультации, в частном центре, если вы находитесь на территории Российской Федерации, у вас будет примерно базовый перечень анализов одинаковый. То есть нельзя бояться того, что если я встану в женскую консультацию на учёт, мне там чего-то не сделают, и я там пропущу половину нормы. или патологию какую-то, я пойду в частный центр, там мне сделают много анализов, это хорошо. Это на самом деле не очень правильно. Вот те анализы, которые нужны, они прописаны в клинических рекомендациях, а все остальное дополнительное должно быть только строго по показаниям, если вдруг что-то идет не так, у женщины есть какие-то заболевания, и мы вот пытаемся с этим справиться. Просто так расширять перечень, называется это гипердиагностикой, выявлять какие-то несуществующие жалобы, заболевания, это просто приведет к тому, что вы будете лечиться от того, чего вообще не существует, от какой-то нормы, но при этом будете получать препараты, которые не только вам не на пользу, но еще и могут дать какие-то осложнения. Вот на этом слайде я постаралась ввести воедино тот перечень анализов, которые вы в течение беременности будете сдавать. Гепатит, БЦ, ВИЧ, сифилис сдаются в первом тремесяце, когда вы ставите на учет и дальше. в третьем три месяца до 36 недель. Это важно, это важно больше даже не только для вас, чтобы убедились, что что ничем вы, да, никакого заболевания вы не приобрели инфекционного, ничем не заразились, но это важно еще и для малыша, потому что если этих анализов не будет, то педиатры будут вынуждены проводить дополнительные исследования у ребенка, поэтому удостоверьтесь, чтобы эти анализы два раза у вас были сданы. 

Сразу скажу, что как только вы сдаете анализы любые ультразвуковые исследования, что бы ни было, то это все вписывается в обменную карту. Врач женской консультации должен вносить все те анализы, ультразвуки, визиты к другим специалистам. И важно, чтобы все, что вы прошли, было вписано в обменную карту. Вот перед тем, как пойти в родительный дом, уже ближе к 36 неделям, убедитесь, что все анализы у вас внесены. Еще раз уточните это у врача женской консультации, потому что врачи в родительном доме будут очень на это смотреть, и если у вас чего-то не окажется, то это будет каким-то таким не очень приятным моментом, когда потом надо бежать куда-то, что-то вписывать и так далее. Следующий анализ это иммуноглобулины G и M к вирусу краснухи. Обратите внимание, что нету никакого вот так называемого торч-комплекса. То, что всегда, а мы вот будем сдавать торч-комплекс, это мегловирус, токсоплазмы. хламидии. Нет, мы не сдаем рутинно иммуноглобулины на торч-комплекс. 

Ни к цитомигаловирусу, ни к герпесу, ни к токсоплазме. Сдается рутина только к краснухе. А вот все остальное только тогда, когда вдруг появляются какие-то жалобы или изменения в ультразвуке, и у врача возникает необходимость удостовериться, что это не связано, ну, либо, да, к сожалению, связано с инфекционными заболеваниями. Определение группы крови и резус-факторов всегда проводится, как только женщина встала на учет. Если у вас резус отрицательный, то в 18-20 недель и в 28 недель еще раз определяют антитела. Хорошо, когда их нет, и тогда вам в 28 недель ведут антирезусный иммуноглобулит. Клинический анализ крови сдаётся три раза за беременность. Сывороточный ферритин сдаётся для диагностики скрытого железодефицита, когда гемоглобин в норме, но запасы уже снижены. Биохимический анализ крови по клиническим рекомендациям, которые были сейчас обновлены совсем недавно, сдаётся только один раз, когда вы встаёте на учёт. Сдаются обязательно ТТГ-анализы, антитела к тиреоперексидазе. Это те анализы, которые нам позволяют оценивать, нет ли у женщины заболеваний щитовидной железы. Это крайне важно, потому что это будет влиять на течение беременности. Вы можете заметить, что очень многое из того, что написано здесь, как анализы во время беременности, вы могли сдавать еще на этапе подготовки к беременности. И это совершенно правильно. Если вы сдали, например, антитела к краснухе, сдали ТТГ на этапе планирования, это замечательно, но все-таки ТТГ во время беременности вам еще раз придется сдать, потому что могут быть, во-первых, изменения, во-вторых, так прописано по протоколу. Пероральный глюкозно-трантитест делается всем беременным по факту беременности, безо всяких других показаний. Если все хорошо с уровнем глюкозы, у вас нет никаких изменений в углеводном обмене, в 24-28 недель нужно пройти пероральный глюкозно-трантитест. Прошу прощения. Общий анализ мочи, как и общий анализ крови сдаётся три раза, по одному разу в каждом триместре. А вот определять белок в моче при помощи тест-полосок можно будет с 22 недель при каждом. Ведите к врачу примерно раз в две недели уже в третьем триместре. 

Микроскопическое исследование мазков, то есть мазок на флору сдаётся, когда вы встаёте на учёт и в третьем триместре. Инфекции передаются половым путём. Можно не сдавать, если вы недавно сдавали, у вас не было смены полового партнера, нет никаких жалоб, они не обязательны. Чаще всего этот анализ тоже сдается. Исследование на цитологию индивидуально, если вы проводили это исследование в течение одного года, и если есть ВПЧ, Года уже прошел, то вам придется повторять этот анализ. Если вы проходили анализ в отсутствии носительства вируса папиллома человека, то три года вы можете анализ не повторять. Итак, если есть ВПЧ, то повторяем раз в год, если нет ВПЧ, то раз в три года, и в зависимости от этого уже определяем, прошли ли эти ваши три года, и вы так забеременели или еще не успели пойти, если у вас действующий анализ по срокам нормальный на руках, то можно не повторять. Обязательно будет сдан посев мочи, средняя порция мочи, как только вы встанете на учет, ну и исследования на стриптококк группы В в 35-37 недель обязательно для всех, для того, чтобы понимать, не являетесь ли вы носителем стриптококка группы В. Клинический анализ крови. Зачем мы сдаем? Мы определяем гемоглобин, ритроцит, гематокрит, лейкоцит, тромбоцит. Это вот чаще всего те показания, которые на слуху у женщин. На самом деле в этом анализе очень много других параметров, которые вам даже не надо знать. Да и эти-то параметры, честно говоря, вам не надо сильно знать, но все-таки женщина хочет сама, взглянув на анализ, о чем-то понять. Итак, зачем мы сдаем гемоглобин? для того, чтобы определиться, нет ли у женщины анемии. У беременных свои нормы гемоглобина, они отличаются от триместра к триместру. Для первого триместра анемии будет считаться снижение гемоглобина менее 110, для второго триместра менее 105, а для третьего триместра менее 110. Иногда бывает, что гемоглобин в норме, но при этом мы заподозрили наличие железодефицита латентного, потому что еще гемоглобин не успел снизиться, а вот уже запасов железа мало, и это уже может оказывать влияние на ваше самочувствие и так далее. 

Поэтому определяется сывороточный ферритин. На самом деле не всегда только по сывороточному ферритину, Можно судить нормальные запасы железа у вас или нет, потому что есть другие, более расширенный список анализов, таких показателей, которые оценивают обмен железа. Нужно ли вам сдавать эти анализы, не нужно ли это определять только доктор. Вообще, когда вы получаете анализы на руки, все-таки правильнее будет. Зная даже о том, что может быть какие-то изменения, уже зная о том, какая норма гемоглобина во время беременности, все-таки обратитесь, пожалуйста, к врачу для того, чтобы получить его мнение о том, что он видит в этих анализах. Сыворочный ферритин менее 30 будет говорить о том, что это все-таки у нас запаса железа, их недостаточно, и надо принимать препараты железа. Тромбоциты. Обычно тромбоциты по мере увеличения срока беременности начинают снижаться. И это абсолютно нормально. Пугаться этого не надо. Это не сопровождается кровотечением. Например, часто у беременных может быть кровяные выделения из дёсен, когда вы чистите зубы. И это связано с так называемым генгивитом. изменением отечностью, изменением хрупкостью десны, десен во время беременности, это может совершенно быть при нормальном уровне тромбоцитов. А вот это физиологическое снижение тромбоцитов, оно, как правило, не сопровождается никакой кровоточивостью. Но если тромбоциты снизились ниже 150, доктор уже проанализирует, связано ли это просто с беременностью. Как так и бывает в большинстве своем, более 80% случаев это просто связано с беременностью. Либо это может быть связано с другими какими-то вещами. Самое главное, если у нас тромбоциты ниже 100, здесь уже серьезно нужно подойти к вопросу о том, чтобы исключить другие боли, какие-то серьезные причины. Тут я сразу хочу остановиться, что мы про те изменения, которые встречаются во время беременности, и которые я отношу к норме, мы говорим только тогда, когда у нас нет никаких клинических проявлений заболевания, какого бы то ни было, никаких изменений других, нет подозрений на какое-то другое заболевание. Это просто вот мы сдали анализ, совершенно здоровая женщина, хорошо себя чувствующая, и вот мы нашли, увидели какие-то цифры, и вот тогда мы это интерпретируем как определенную физиологическую норму во время беременности, и, в общем-то, на этом мы останавливаемся. 

Если у нас есть клиника заболевания, то любой уровень тромбоцитов, даже какое-то снижение тромбоцитов относительно предыдущего анализа, даже если оно укладывается вот в эту норму среднестатистическую, это может говорить о патологии. Поэтому мы сегодня все-таки говорим о том, когда это находки в анализах, просто цифры в анализах, вне каких-либо жалоб. Лейкоциты – еще один параметр, который мы смотрим в клиническом анализе крови, и посмотрите, как увеличивается количество лейкоцитов по мере увеличения срока беременности. Первый столбик – это когда женщина не беременна, и норма до 9, и многие женщины про это помнят, а во время беременности в первом триместре норма почти до 14, а во втором почти до 15, а в третьем может быть даже выше 16. Опять же, важно понимать, что если у женщины, например, гаеморит, у неё лейкоциты могут быть 14, это проявление воспаления, потому что до этого у неё были 9. И тогда мы к этому относимся как к проявлению воспалительной реакции. Но если у женщины нет никаких жалов, она просто сдала в очередной раз клинический анализ крови, и у неё лейкоциты оказались 15, Это означает, что вот так ее беременность повлияла на ее анализ крови, и не надо просто лечить уровень лейкоцитов и ориентироваться на это, и ставить какие-то диагнозы вне каких-то других проявлений и вне каких-то других изменений. Это просто изолированное повышение вот этих лейкоцитов, которое связано с самой беременностью. Точно так же мы относимся, например, к скорости оседания эритроцитов, это так называемое СОЭ, тоже увеличивается, ускоряется во время беременности, и это нормально. Точно так же меняется цириактивный белок, тоже увеличивается уровень цириактивного белка в течение беременности. Если у вас нет никаких жалоб и просто нашли цириактивный белок чуть выше, чем та норма, которая была зафиксирована до беременности, это просто вот такое отражение беременности на ваш организм. Биохимический анализ крови, в нем обычно мы смотрим глюкозу, общий белок, альбумина, ЛТ, СТ, триглицериды, креатинин. 

Вот эти показатели, на самом деле, честно говоря, у здоровой женщины они практически никогда не меняются, и мы не можем какие-то диагнозы на основании этого анализа ставить. И раньше биохимический анализ крови сдавался два раза за беременность, сейчас он сдается только один раз при постановке на учет. Для чего? для того, чтобы убедиться, что все органы работают хорошо, потому что биохимический анализ крови отражает работу почек, печени и других органов нашего организма. Глюкоза, здесь надо запомнить, что глюкозу мы берем и смотрим ее норму только в венозной плазме, то есть только из вены. И норма будет менее 5,1. Вы скажете, как это так, в небеременности же норма намного выше. Да, но у беременных глюкоза должна быть ниже в норме, она снижается в норме. И если она достигла уже 5,1 и выше, это уже будет означать то, что есть нарушение углеводного обмена. Это диагноз гистационный сахарный диабет. Алюбомин и белок общий по мере увеличения срока беременности будет снижаться. Вот так работают почки и так меняется работа печени в период беременности. 

Это вовсе не означает, что вам нужно срочно дополнительно пить какие-то препараты, добавлять себе белок какие-то. порошки белковые в пищу, это физиологическая норма. Опять же, если у женщины при этом повышается давление, есть какие-то другие жалобы, мы предполагаем, что это такое очень тяжелое сложение беременности, как преэкламсия, и мы видим еще и снижение уровня альбумина и белка, конечно, это будет проявлением вот той самой преэкламсии, то есть это будет такой как комплекс, симптомокомплекс этого заболевания, но если у женщины нет ничего такого, она нормально себя чувствует, нормальное давление, и просто вдруг мы обнаружили, что по мере увеличения срока беременности альбомины становится все ниже и ниже, это физиологическая норма. Липиды, и триглицериды, и фосфолипиды, и холестерин будут увеличиваться, их из жирного, а потому что так работает теперь ваш обмен веществ. Будет снижаться уровень креатинина и мочевины в крови. Это отражение правильной работы почек во время беременности. Креатинин, если будет повышаться, вот здесь надо забить тревогу, снижение уровня – это нормально. пероральный глюкозотренантный тест. Еще один обязательный анализ во время беременности. Проводится он всем женщинам с 24 до 28 недель. Сначала вы сдаете анализ крови натощак, дальше вы выпиваете раствор глюкозы и и еще два раза с интервалом в один час сдаете анализы. И если все три вот эти показания в трех точках норма, это значит, что углеводный обмен, обмен сахаров, так его назовем, у вас в норме. Если хоть в одной из этих точек мы увидим изменения, повышения, это диагноз гистационный сахарный диабет. Еще раз повторюсь, что проводится он всем беременным, вне зависимости от того, толстенькие, они худенькие, если в семье у кого-то у них сахарный диабет, всем проводится обязательно. И тогда, когда до этого не было диагностировано никаких отклонений в норме глюкозы. Есть женщины, которым этот анализ можно проводить даже в первом триместре, Эта женщина как раз с большим индексом массы тела, у кого уже был сахарный диабет гестационный в анамнезе, у кого были рождены дети крупные, более 4,5 кг. И важно, что если вы не успели уложиться в этот идеальный интервал 24-28 недель, до 32 недель вы все еще успеваете провести этот анализ. Заменить его ничем нельзя, ни изменением постоянным сахаронатащак, ни изменением натащак и после еды, ни гликированным гемоглобином. Пожалуйста, пройдите правильную оценку углеводного обмена. 

Общий анализ мочи. Глюкоза в моче может появляться, и это не будет говорить о том, что у вас сахарный диабет, у 50% женщин в норме, абсолютно с нормальными сахарами глюкоза появляется, может быть незначительное количество белка в моче до 0,3. Если чуть выше уже белок в моче, нужно сдать суточную протеинурию, то есть за сутки собрать мочу и уже в ней за 24 часа в этой порции определить нет ли там белка больше чем 0,3, тогда тут надо уже искать патологию. Кетоны и незначительное количество лейкоцитов в моче тоже допустимы. Если у вас кетоны в моче, например, вне ситуации, когда токсикоз, не тогда, когда есть рвота появляются, оцените доедаете ли вы, употребляете ли вы достаточное количество углеводов, потому что часто это связано с тем, что женщины уменьшают очень сильно количество углеводов и просто много едят белка, или голодают долго, больше 12 часов, поэтому появляются кетоны. Бессимптомная бактериурия, посев мочи, обязательно сдается, как только вы встали на учет. Если появляется чуть выше нормальных значений концентрация каких-то микроорганизмов, которые в моче живут, тогда еще раз нужно будет сдать посев мочи. Если уже в два раза, в два раза вы сдали этот анализ, и одни и те же микроорганизмы вырастают в таком значении, которое превышает допустимые значения, то надо будет принимать антибиотики. Кагулограмма на сегодняшний день не является обязательным анализом для того, чтобы вы сдали во время беременности. Этот анализ из рутинных анализов убран и нужен только тем женщинам, у которых есть подозрение не на повышение риска тромбоза, а наоборот, на повышение риска кровотечения. Тогда оценивается АЧТВ, протромбиновое время. Они по мере увеличения срока беременности становятся все меньше и меньше. Это говорит, что всё быстрее кровь сворачивается, и это хорошо. Вот так и должно быть во время беременности. Это не говорит о том, что есть риск тромбозов. Фибриногем, ещё один показатель когулограммы, тоже будет нарастать, увеличиваться, и это тоже нормально. Это обусловлено изменениями функции печени в период беременности. Поэтому еще раз повторюсь, то, что коагулограмма не дает нам понимания о риске тромбозов. Для того, чтобы понять, нет ли у вас повышения риска тромбозов, доктор посчитает баллы вот по этой таблице. Спросит у вас, сколько вам лет, нет ли у вас ожирения, не курите ли вы, сколько у вас было родов в анамнезе, нет ли у вас тяжелого глюкозной болезни, не было ли тромбозов. 

И суммируя баллы, складывая, он уже поймет, есть ли у вас необходимость назначения препаратов, разжижающих кровь или нет. Выделения во время беременности из половых путей увеличиваются, и это нормально, если это не вызывает зуды, жжение, отечности, покраснение, то есть признаков воспаления. Сам факт нарастания объема выделений абсолютно нормальный. Так же, как и появление повышенного количества лейкоцитов в мазке. Если нет ничего другого, нет жалобы, просто выше лейкоциты в мазке, больше никаких изменений доктор не видит при осмотре, у вас нет жалоб, это физиологическая норма, потому что лейкоциты и в слюне, и в маске, и в крови, кстати, у беременных повышаются, потому что так меняется работа иммунной системы. Вот эти вот первичные ворота, когда женщина может столкнуться с какой-то инфекцией, а это всегда слюна, нос, слизистая носа, влагалище, там защита рожденный иммунитет усиливается, чтобы не допустить инфекционного поражения. Ну и в конце, конечно, надо сказать про стрептококк группы B. Стрептококк группы B обязательно нужно исследовать 35-37 недель. И это говорит не о том, что вам нужно его обязательно пролечить. Во время беременности наличие носительства стрептококка лечить не надо. Это надо для того, чтобы врач женской консультации вписал в обменную карту, а уже врач, который будет вести ваши роды в родильном доме, увидев, что вы носитель стрептокока, для защиты вашего малыша в родах или при излитии оклоплодных вод начнет вам введение антибактериальных препаратов. Спасибо большое за внимание. Юлия Эдуардовна, я, наверное, на этом завершу. Я не рассчитала время, но сегодня первое включение. И дальше у меня там уже было про ультразвуки. Я думаю, что мы это просто перенесем на следующий раз.

Доброхотова Ю.Э.: Продолжать, конечно. Я хотела сказать, что спасибо большое, Лела Сергеевна. Действительно, вы объяснили, для чего, например, стрептококки и так далее. То есть мы понимаем, я надеюсь, наши пациентки, понимают для чего тот или иной анализ я хочу сказать что может быть чуть было сложновато вам это оценить но вы сможете посмотреть еще раз наши лекции и на сайте женское здоровье в рубрике женский клуб спроси у профессионалов и мы планируем также выкладывать на Ютьюбе. И, Лелл Сергеевна, вам пришло два вопроса. Значит, первый вопрос. Последний день менструации 10 декабря. Зачатие 24 декабря. Но в этот период принимала Ракутан в капсулах по 20 миллиграмм. О беременности узнала 5 января. Чем это грозит? Ну, сколько это беременность? Это 3-4 недели где-то, да, получается?

Джохадзе Л.С.: Ну, к сожалению, если мы будем говорить в целом, конечно, препарат этот следует отменять, и отменять его нужно не менее чем за 3, а то иногда и за 6 месяцев. Если мы говорим вообще про те препараты, которые могут оказывать влияние на формирование плода, Но тут, понимаете, когда уже беременность наступила, очень сложно судить о том, как подействует конкретно на эту беременность тот или иной препарат, даже тот, который обладает какой-то тартагенностью с воздействием на плод. Тут нельзя, конечно, приводить никогда своих примеров личных из практики, всегда нужно говорить, да, основываясь на доказательствах, но у меня была юберная вот точно такая же пациентка. Причем это была наша коллега-стоматолог, и в ее ситуации принято было с семьей решение сохранить беременность, там ребенок родился здоровый. Ну и, наверное, тут, да, каждый раз это решение семьи. Надо понимать, что если какой-то препарат или какое-то воздействие на этом сроке беременности оказало реально влияние, обычно все происходит по принципу все или ничего. То есть либо беременность вот правда прервется, и она настолько пострадала, что он дальше не будет развиваться, либо если она будет развиваться дальше, то, ну вот, Есть такой шанс. Хотя, еще раз, тут вот очень внимательно нужно быть при лечении определенных заболеваний, нужно подбирать контрацепцию. Это как раз, мне, Юлия Эдуардовна, кажется, что тоже про образованность, информированность наших пациентов.

Доброхотова Ю.Э.: Да, да. Ну, в общем, раз пока все хорошо, да, то и посоветую со семьей. Ну, конечно, тщательное наблюдение, ультразвуковые исследования. Но пока все хорошо, так что я думаю, что под тщательным наблюдением, наверное, можно пролонгировать.

Джохадзе Л.С.: Тут никто, конкретно вот в вашей ситуации, сказать какие-то проценты, гарантии, это невозможно.

Доброхотова Ю.Э.: да это так еще один вопрос подскажите пожалуйста необходимо ли мужчинам пить фолиевую кислоту при планировании беременности хороший очень вопрос на сегодняшний день нет подтверждения того что это

Джохадзе Л.С.: будет как-то улучшать ситуацию. Есть подтверждение того, что активный образ жизни, снижение массы тела, вот какие-то такие поведенческие вещи будут улучшать качество спермы и будут снижать риски выкидыша, потому что мужчина так же, его, скажем так, составляющая в этом тоже есть. Но вот дополнительный прием препаратов, в том числе фолиевой кислоты, на сегодняшний день таких подтверждений нет, поэтому

Доброхотова Ю.Э.: Да, спасибо. И вот эта пациентка еще там спрашивает, что генетик порекомендовал либо инвазивную, либо неинвазивную процедуру. Прокул или НИПТ? Что бы вы посоветовали?

Джохадзе Л.С.: Ну, когда мы говорим про инвазивную диагностику, это делается тогда, когда у нас есть высокий риск хромосомных аномалий. И обычно этот риск можно выявить при помощи неинвазивной диагностики, то есть не с 10 недели, либо в ходе первого книга тоже мы увидим определенные увеличения рисков. Но тут, на мой взгляд, как раз речь идет не о хромосомных аномалиях больше, а о пороках. которые по хромосому там может быть все хорошо. НИПТ вы можете провести, это совершенно, если финансово позволяет, это совершенно хорошая методика для того, чтобы узнать про те наиболее часто встречающиеся хромосомные аномалии с высокой долей достоверности. А вот инвазивная диагностика, мне кажется, здесь будет излишняя, если никаких изменений ни по НИПТу, ни по первому исконнику не будет.

Доброхотова Ю.Э.: Да. Лена Сергеевна, спасибо. И здесь нам с вами прислали Привет, наверное, добрый день с огромным уважением и признательностью коллеги Ялтинского роддома.

Джохадзе Л.С.: Ой, да, Елена, это просто... Я не знаю, это наша, да, любовь.

Доброхотова Ю.Э.: Большое-большое привет. Очень приятно. Мы вам тоже, Свела Сергеевна, передаем привет и надеемся, что в этом году все-таки удастся нам повидаться. До скорой встречи с вами. Очень приятно, что вы смотрите наши вебинары, наши конференции. Спасибо вам большое. Так, ну и всё. Вас благодарят. Дай Бог вам здоровья и всем вам спасибо. В общем, очень приятно. И надеемся, что такие лекции действительно будут вам интересны. Так, и вот входит ли НИПТ в протокол обследования?

Джохадзе Л.С.: Тоже замечательный вопрос, Ольга. Это все зависит от того, в каком регионе вы живете. Например, в Москве сегодня, если есть московская прописка, то если женщина попадает в так называемую серую зону, по данным первого скрининга, то есть у нее риск невысокий, а высокий это 1 к 100 и чаще. Вот тут только инвазивная диагностика. Если она попадает в серую зону, то есть один больше ста, но в пределах полутора тысяч, вот это вроде бы невысокий риск, и во всем мире его не считают высоким, но все-таки иногда туда попадают женщины, у которых потом диагностируются хромосомной аномалией. И вот таким женщинам бесплатно в Москве проводят НИПТ. Есть несколько других регионов, которые также действуют, поэтому нужно вот в своем регионе спросить, входит ли это в УМС.

Доброхотова Ю.Э.: Спасибо, я думаю, что исчерпывающее. Я надеюсь, что вы оцениваете компетенцию и квалификацию наших специалистов.

"Патологические выделения. Что делать?"

Маркова Элеонора Александровна, к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ

Маркова Э.А.: Понятным языком постараемся вам рассказать о том, что патологические выделения, что же это такое, кто виноват, что делать и что же это вообще такое. Значит, патологические выделения в норме, это нормально, и выделения излагалища, они есть, присутствуют у каждой здоровой женщины. Надо знать, что функции выделения – это увлажнение слизистые бульбы и влагалища, и самоочищение вагинального тракта. И часто на своих приёмах приходят пациенты, я слышу о том, что «Господи, доктор, как же надоели эти выделения, и вот с такой проблемой они приходят. Что же делать?» Совет гинеколога. И, конечно, да, это самая частая причина для обращения на приём к гинекологу, потому что пациенты не понимают, не знают, многие не могут понять своё тело, что норма, что нет. Тут, конечно, гадать не нужно.

Чтобы понимать, конечно, надо, если это вызывает беспокойство, тем более, надо прийти на неочередной, наверное, приём к гинекологу, чтобы разобраться в своём вопросе, в своих проблемах. Значит, что же такое норма вообще по влагалищному выделению? Характеристика нормальных выделений излагалища у женщин репродуктивного возраста, ну, мы берем сегодня группу 18-45 лет, это прозрачные или белые, жидкие водянистые, небольшие по объему выделения, в среднем 24 мл в сутки, в овуляцию количество увеличивается, в овуляцию середина цикла, и они без запаха и цвета, их количество меняется в зависимости от фазы менструального цикла, сразу после менструации прозрачные они, Мало, дальше они прозрачны в середину цикла, к моменту овуляции более обильные, похожие на куриный белок, густые после овуляции и перед менструацией немного таки желтоватые. И могут быть заметны на нижнем белье, это вариант нормы. Самое главное, чтобы они не причиняли беспокойство и каких-либо жалоб. И вот есть такая карта, цветовой путеводитель по увлажняющим выделениям. Наглядно в картинке понятно, что есть выделение коричневого, красного цвета. При менструации могут быть имена паузу, могут быть каким-то таким знаком, что возможно какая-то инфекция есть, острая инфекция во влагалище. 

Также онкологические заболевания, рак шейки матки. Серый цвет выделений может нам говорить о бактериальном вагинозе. Прозрачные выделения, уже сказала, это нормальные. возбуждения, авуляции и во время беременности. Лайла Сергеевна вам об этом подробно рассказала. Белые выделения бели, то что называется также, это может быть вариантом нормы, но если выделение становится густыми, обильными, творожествами, и это говорит о том, что это глипковая инфекция, то что среди пациентов принято называть молочницей, конечно, врачи-специалисты такой термин не употребляют грамотно, называется это кандидозная инфекция, кандидозный кальпит влагалища. И также желтый цвет выделения говорит о возможной какой-то инфекции, передающейся половым путем. Это может быть трихоманиазм, гонореха, медиоз. И также есть розоватый бывает цвет выделения после коэтуса или, возможно, ампутационное кровотечение. Далее, патологические выделения. Что же это такое? Это можно охарактеризовать зудом, когда возникают такие выделения. Может быть зуд, жжение, дискомфорт в области бульвы, влагалища. Именно с этим, конечно, придёт пациент как специалист. Болезненность при плаумакте. Обильные эти выделения могут быть. Появление неприятного запаха, изменение цвета. Также пациенты должны обратить внимание, что мажущие, коричневые, скудные такие выделения как ациклические в середину цикла, также и за несколько дней демонстрации, когда это тянется несколько дней, прежде чем начнется нормальная, появится алая кровь, это тоже признак, может быть, именно патологии эндометрия, аденомиозы, полипендометрия и других внутримышечных патологий, поэтому тоже такой звонок для того, чтобы обратиться к гинекологу. 

Тоже основные такие причины патологических выделений всё-таки это эндогенные инфекции, то есть возникают нарушения флора в облагалище. Тут у нас есть три варианта развития событий. Может быть либо бактериальный вагиноз, либо аэробный вагинит, либо кандидозный инфект. Здесь для пациента важно донести, что любые проявления таких выделений То есть вот эти дискомфортные ощущения – это не равно молочнице, потому что 90% пациенток считают, что раз у них есть повреждения ненормальные, которые начинают доставлять им дискомфорт, беспокойство, вот у меня началась молочница. Это не равно кандидозный инфект. Стандартная история, вот каждый второй пациент, который приходит с такими жалобами ко мне на прием, вот я самостоятельно приняла флюканозолоди, флюканные аналоги и ничего не помогло, вот что делать. В ряде случаев эти препараты, да, они оказывают свое действие, помогают, дают так называемый краткосрочный эффект, но все-таки это неправильно, так делать не нужно. Также, что не надо делать. Хочется донести до пациентов, идти в ближайшую лабораторию самостоятельно, сдавать маски на всякий случай на всё, потом искать интерпретацию в интернете, идти в аптеку, самостоятельно подбирать себе лечение, поможет, не поможет. Вот врач-фармацевт в аптеке посоветовал, это неправильно, это будет ошибка, это неграмотно. Так сделать не надо. 

А также не надо выяснять отношения с партнером. Вот у меня в анализах выявились такие-то красные галочки, красные линии. Ты вот виноват. И выяснять отношения, искать причины инфекции у него. Партнер тут, может быть, совершенно ни при чем. Может быть, его вообще не надо лечить. У него нет жалоб, его ничего не беспокоит. Конечно, вот такая неграмотность пациента говорит о том, что это нелюбовь к себе. И, конечно, надо полюбить себя и пойти к гинекологу, что, конечно, надо делать. Идём к специалисту и разбираемся, откуда что взялось. Прежде всего, грамотный врач сначала просто проведёт осмотр, безусловно, после беседы с пациенткой, сделает измерение ПАЖ. На сегодняшний день ПАЖ – это показания сдачи мазков, то есть это показатель, который оценивает кислотность влагалищного тракта, и в норме pH должен составлять 4,4 и ниже, что говорит о кислой среде во влагалище, нормальной кислой среде, та среда, где комфортно могут существовать лактобактерии кисломолочные. Все, что дальше не в норме, вот здесь на слайде подставлена картинка, интерпретации кольпотеста и по цветовым индикаторам зеленые оттенки и далее в синие, говорит о том, что это защелачивание среды происходит, это уже не норма, скорее всего, есть нарушение микрофлоры, что ведет к бактериальному генозу. И здесь, конечно, наверное, мы дальше будем выяснять уже причины. И в этот самый момент, конечно, уже жалобы есть у пациентки, и PH изменено. Это и является показанием к сдаче анализов. И обычно мы берем мазки на фемофлор или флороциноз. Это комплексный такой анализ, который показывает весь основной биотоп вегинальной флоры, включая инфекции, передающиеся головным путем. Отдельно мы обследуем пациентку на ПЦР методе, это оценка ВПЧ теста с типированием, с количественным определением титра вируса, вирусную нагрузку, а также стандартный мазок на флору, который мы берем из трех точек. Цитрукальный канал, влагалище и урета. 

И вот здесь хочется отметить, что делать не надо. давать онкоцитологию или жидкостную цитологию в момент наличия жалоб. Этот анализ проводится в стандартном чекапе, анализ наклеечной АТП и до кучи сдавать его со всем комплексом анализов ненужных, к сожалению, не все врачи это знают. особенно в частных клиниках, а давайте обследуемся на всё. Не нужно этого делать, потому что на фоне воспаления информативность этого анализа снижается, потеряется вовсе, поэтому сначала мы разбираемся с флорой, с нарушением вагинальной флоры, наличием каких-либо инфекций, лечим, если есть показания к лечению, а дальше уже мы будем оценивать психологическую картину, психологическую ситуацию. На шейке манки. Еще ряд проблем таких возникает, особенно у молодых пациенток. Мне страшно идти к гинекологу, а вдруг что-то найдут. И вот этот страх перед приемом гинеколога, такой большой стоп, когда женщина не может дойти до врача и занимается самолечением. И здесь, конечно, ваши переживания основаны на том, что мне будет больно. Это не так. Врач любой всегда деликатно, максимально деликатно проводит осмотр и перколах, и вегинальную пальпацию. иммунальное исследование, все это проводится аккуратно. Я стесняюсь раздеться, конечно, всегда помню, что врач, мужчина, женщина – это бесполое существо, нам, поверьте, не важно, какая у вас депиляция, какой у вас педикюр, целлюлит, размер груди и так далее, нам важно осмотреть кожу, наружные плавоорганы, состояние органов и молочные железы. Мы на все эти детали вообще не обращаем внимания. Страх осуждения. Ничего от врача скрывать не нужно. Мы не просто интересуемся, какое у вас количество было партнеров, когда был последний половак и так далее. Количество беременности, абортов, какие возможны инфекции, передающиеся половым путем в анамнезе. Осуждения со стороны врача вы никогда не получите. Все детали опроса врачу необходимы именно для постановки диагноза, назначения оптимального лечения. Поэтому ничего не скрывайте от врачей, рассказывайте все, что было когда. Страх заразиться через перчатки, инструменты, датчик УЗИ, аппараты. 

Это тоже неправда, никогда такое невозможно. Всегда все используется одноразово и таких случаев не было. Страх перед несуществующим диагнозом, лишними назначениями, ненужными процедурами. Здесь, конечно, вот такой совет. Нужно найти своего врача, с которым вам будет комфортно. которому вы будете доверять. И два слова хочется сказать про забор мазков. Когда пациентка приходит, врач квалифицированный всегда знает, как правильно забирать мазки. И это не равно взмаху кисти художника. Вот сейчас мы заберем мазки. Это все делается тщательно и здесь очень важно. количество материала, которое попадет на стекло, в пробирку, и бывает с разницей в несколько дней, на одних анализах мы находим, видим какую-то патологию, через три дня я глазом вижу, что у пациентки во влагалище не норма, я прошу пересдать анализы, либо сама их перезабираю, мы получаем совершенно другую ситуацию. Это как раз и связано с тем, что неадекватно были взяты предыдущие маски. Иногда не удивляйтесь, если доктор вас попросит дублировать, пересдать что-то. И вот здесь в анализах выявлены инфекции, передающиеся половым путем. Всегда это страшно. Что за звери? Вот мы видим эти красные линии, красные галочки. Это те самые инфекции, передающиеся половым путем. Важно запомнить, что их не так много. Среди них к ним относятся хламидийная инфекция, гонорея, трихомонада, мекоплазма. гениталиум и папилломовирусная инфекция. Первые четыре бактериальные инфекции, папилломовирус, это вирусная инфекция. И поэтому всегда обращая внимание на вот эти, еще раз повторюсь, красные линии в бланках анализов на инфекции, если вы сдаете анализы сами, приходите обеспокоены гинекологу, это не более чем маркетинговый ход лаборатории, потому что часто отмечаются большие концентрации условно-патогенной флоры, вы думаете, что это какая-то серьезная проблема, на самом деле все не так страшно, и надо дойти до врача, чтобы грамотный специалист вам дал правильную интерпретацию. Два слова об АПЧЕ. Тоже хочется сказать, что это папилломовирус, которого мы, конечно, все боимся в плане того, что его надо обязательно лавитарировать, смотреть. Он действительно со временем и длительным существованием в вагинальном тракте может приводить к онкологическим заболеваниям шейки матки. 

Существуют онкогенные типы низкого риска, среднего, высокого риска и самый высокий канцерогенный потенциал у 16 типа. Также выявлены и 26, 53, 66 типы, которые тоже потенциально высокий риск несут в плане онкологических рисков. Важно понимать, что папиломовирусная инфекция – это вирус, это внутриклеточная форма жизни, которая поражает эпители цервикального канала, и именно здесь мы можем этот вирус выявить. И выявленные инфекции, передающиеся половым путем, конечно, лечить необходимо. И лечение здесь будет совместно с половым партнером, если у вас половые акты без барьерной контрацепции. И здесь лечение будет включать всегда антибактериальную терапию. Как правило, это таблетки, которые доктор назначает оперорально, через рот. К сожалению, препаратов с высокой степенью доказательности по эффективности для лечения популамовирусной инфекции в настоящее время нет. К сожалению, я говорю так, потому что действительно нет, а у нас многие врачи, и особенно сейчас на клиниках, обладают большим спектром препаратов для лечения в эпиломо-вирусной инфекции, но, к сожалению, нет доказанной эффективности этих препаратов. И при наличии ВПЧ-инфекции с носительством онкогенных типов проводится терапия. Сначала мы лечим инфекции предпочтительством путем, если они есть, это антибактериальная терапия. Также мы проводим коррекцию бактериального вагиноза, аэробного вагинита, пандидоза, или вот, если есть так называемый микс инфекций внешности, конечно, само по себе и является той прекрасной благородной почвой для персистенции ППЛМ-вируса. И вот еще раз повторюсь, что действенной таблетки от ВПЧ нет. Как же нам победить ВПЧ? Необходимо создавать так называемые невыносимые такие условия жизни для ППЛМ-вирусной инфекции в оригинальном тракте. И есть исследования, что вирус будет элиминировать, то есть он самоустраняется из организма в скором времени, как правило, полтора-два года при налаживание нормальной микрофлоры, закисление её, преобладают, когда, условно, генная флора уходит и начинают преобладать лактобактерии в облагалище. 

В этих условиях попелому вирусу становится некомфортно и такие условия неприемлемы для жизни, попелом вирус иллюминирует. Также хочется два слова сказать о вакцинации. Если мы хотим образовывать вас пациентов, вы должны знать, что сегодня есть вакцинация от патоломо-вирусной инфекции. Если у вас есть дети до подросткового возраста, желательно привить ваших детей, причем не только девочек, но и мальчиков. В России доступны две вакцины. Это градосила и цирварикс. Градосила четырехвалентная вакцина, цирварикс двухвалентная. И, в принципе, по программе ОМС в школах у нас проводится вакцинация детей, поэтому призываю вас, пожалуйста, не отказывайтесь. Вакцинация – это прекрасная возможность профилактировать вирусную инфекцию ваших детей. Схема вакцинации не отработана, препараты вакцины, они давно используются в Российской Федерации, поэтому лучше провакцинировать. детей и себя, если есть такая возможность. В принципе, это не так дорого. И вот здесь также еще хочется сказать, что есть гинекологи, есть мнение, что гинеколог-врач, он хочет меня полечить, врачу виднее, ему надо доверять. Есть врачи, которые лечат любые красные балочки в анализах, давайте-ка вас полечим. Аплазмы, стрептококк, ГРНРЛ, все подряд. Надо ли Потому что в норме во влагалище должно быть, да, действительно преобладать только кисломолочные бактерии, но условно-патогенная флора также имеет право быть во влагалище. И вот такой подобный подход в терапии, как бы лозунг, будто бы у нас Россия такая огромная страна, только для русского населения это совершенно не так. У нас большая, многочисленная страна, и чувашие, и татары, и чеченцы, и много других народностей, поэтому тут как Спектр флоры и вывлагающей он такой огромен и для всех есть своя ниша, но всё подряд лечить не нужно, то есть не надо залечивать пациентов. И мы часто сталкиваемся, опять же, на приёмах с тем, что много-много назначений было у пациентов, на самом деле выясняется, что не надо было так залечивать вас и, конечно, факт, что залеченных пациентов намного больше, чем инфицированных. Поэтому здесь тоже не надо переусердствовать. Что же в отношении профилактики патологических выделений? Конечно, да, мы всегда будем рекомендовать ношение дышащего хлопкого белья. Мы стараемся отговаривать вас от использования ежедневных прокладок, которые сами по себе, неполезный, так скажем, каждодневный их прием не нужен. Самый парниковый эффект, который они создают и усиливают образование условно-патогенной флоры. Плюс происходит занос условно-патогенной кишечной флоры из анального канала в влагалище, поэтому тоже стараться не использовать эти прокладки. Категорически всем своим пациентам я запрещаю какие-либо спринцевания в влагалище. Это вообще медицина 19 века. Ни один здравомыслящий гинеколог не рекомендует лечение спринцеваниями. Сейчас достаточно много препаратов, указанием мы назначаем форами свечей вагинальных таблеток, но никак не спринцеванием, потому что вымывается не только флора патологическая, но и все хорошее, все кисломолочные бактерии вы растеряете. 

Ну и применение, конечно, барьерной контрацепции, так скажем, с непроверенным половым партнером будет вас предохранять уж точно от инфекции, передающейся половым путем, это хорошо. И опять же в отношении гигиены часто на приёмах, особенно с молодыми пациентками, нужно часто проговаривать о гигиене, как принимать правильно душ, обязательно использовать средства для наружных половых органов. Сегодня большой спектр продаётся в аптечной сети, в супермаркетах. Это жидкие мыла, геля с оптимальным уровнем влаж. Они всегда обозначены для интимной гигиены. И количество. Меня спрашивают, сколько же надо использовать этого геля. Вот с пятирублевого монету раз в сутки и больше чаще не нужно. Все достаточно душ принимать водой. И самое главное, что не надо мыть полы слагающих, шейку мат. Мы подмываем только волевой, только снаружи аккуратно обрабатываем. Ну и напоследок хочется сказать, что, конечно, запомните, забота о своем здоровье – это забота о себе, любовь к себе. Полюбите себя, не откладывайте визит к гинекологу. Если у вас есть вопросы, приходите, мы обсудим, поможем вам, ответим на все ваши вопросы, недопонимания.

Доброхотова Ю.Э.: Спасибо большое. Элеонора Александровна, тоже важная очень лекция. Вам есть вопросы, если вы их видите, тогда можно прочитать. Значит, часто при явных патологических выделениях и достаточном материале приходит результат нормы, а при сдаче анализа на ВПЧ недостаточно материала. Ну, может быть, это не так часто бывает, но...

Маркова Э.А.: возможно это может быть от лаборатории зависит как вы стараться с усилием собирать материалы с цервикального канала и часто мы обрезаем кусочка зонда урогенитального я прям в пробирке его оставляю и с этим зондом с которым мы забирали анализ прямо отправляем в лабораторию материал зонда он растворится в физрастворе и лаборатория обязательно будет удовлетворена количеством собранного материала. Можно прям за дом отправлять.

Доброхотова Ю.Э.: Так, значит дальше. Есть дискомфорт и зуд, а в анализе фемофлор только горнерелла и атапобиум в десятой степени. Надо ли лечиться?

Спикер 1: Если есть жалобы, однозначно мы проводим лечение. К вам пациентка пришла с жалобами, поэтому Первоначально, всегда я с приёма, даже не имея ещё результатов анализов, я всегда отправляю пациентку с каким-то лечением. То есть у нас сегодня большой спектр свечей многокомпонентных, и всегда пациентке можно подобрать тот или иной препарат. А дальше уже на основании полученных результатов, ну вот, если есть горнирелла в десятой степени, скорее всего, это точно будет флора нарушена, условно, патогенная флора преобладает, скорее всего, лактобактерий там мало, поэтому мы можем полечить бактериальный гугеноз препаратом метронидрозола и дальше уже пациентке назначить комплекс лактобактерий для чтобы вагинальный цитрак засеять лактамо-архотипами.

Доброхотова Ю.Э.: Я чувствую, нас смотрят врачи даже, которые... Здорово, мы всегда готовы делиться мнениями, обсуждать. Следующий вопрос тоже. Какой специалист должен назначать лечение, дерматовенеролог или гинеколог?

Маркова Э.А.: Мне кажется, что все-таки гинеколог первоначально мы оцениваем. Мне кажется, дерматовенерологи не так часто другие проблемы гинеколог если

Доброхотова Ю.Э.: Я не знаю, дерматовенерологи осматривают шейку при помощи зеркал, делают ли исследования вагинальные. Не знаю, честно говоря.

Маркова Э.А.: Скорее, что дерматовенеролога отправят в гинекологу, поэтому всё-таки это наши пациенты.

Доброхотова Ю.Э.: Я думаю, что да. Ну, если вы пошли к дерматовенерологу, ну, так сказать, пожалуйста, он тоже имеет право. Но, наверное, всё-таки, учитывая состояние, чтобы правильно оценить, состояние шеи. состояние влагалища конечно лучше на мой взгляд эти гинекологу так и дальше тоже вот у меня пациентка тоже вопрос от врача у меня пациентка с вольвовагинальным кандидозом хроническим как быть в такой ситуации ну опять же тут хочется понять был ли анализ на флороциноз фемофлор посмотреть комплекс анализов и оценка была ли здесь

Маркова Э.А.: уже точно ли выявили, что это ульвовагинальный кандидоз, посмотреть, может быть, посевы. И сегодня большой, опять же, спектр препаратов. Есть длительные курсы. При хроническом кандидозном ульвовагините можно подобрать сегодня лечение. Могу называть коммерческие препараты, их много. Не могу знать, чем конкретно лечили вы своих пациенток. Обычно при хроническом таком процессе, у меня тоже есть такие пациентки, лечение растягивается 6-7 месяцев.

Доброхотова Ю.Э.: Есть вот по нашим протоколам. Сначала мы лечим усиленно до 14 дней курс противомикробный, а потом так называемый противорецидивный этап, когда мы назначаем примерно в неделю в течение шести месяцев.

Маркова Э.А.: Да, тут еще оговаривается, что здесь должна быть строгая барьерная контрацепция, потому что может быть, примешивается еще постоянная флора партнера, выяснять, нет ли кандидоза у него, потому что мы пролечили пациентку, у них нет барьерной контрацепции, и вновь после коэтуса опять обострение кандидоза. То есть тут это совместный, может быть, такой вопрос. партнёра тоже надо затрагивать.

Доброхотова Ю.Э.: Да, спасибо большое, Элеонора Александровна, спасибо большое.