Послеродовый период: проводим грань между нормой и патологией

"Послеродовый период: проводим грань между нормой и патологией"

Джохадзе Лела Сергеевна - д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ

Доброхотова Ю.Э.: Итак, как провести грань между нормой и патологией, на что обратить внимание, что может быть вариантом нормы. И я тоже с огромным удовольствием хочу пригласить кандидата медицинских наук, доцента кафедры, тоже все хорошо знают, Лелу Сергеевну Джохадзе, прекрасного акушера, который нам сейчас подскажет, все-таки как разобраться в течение послеродового периода. Лела Сергеевна, я вас приветствую и вам слово.

Джохадзе Л.С.: Здравствуйте, Юлия Эдуардовна, здравствуйте, дорогие коллеги, кто остался, здравствуйте, дорогие наши пациенты, наши женщины, которые, я думаю, что все больше и больше включены и участвуют в лекциях нашего женского клуба. Сегодня будем говорить о послеродовом периоде. И надо сказать, что вот много женщин готовится к родам, сейчас очень много школ для будущих мам, и все ждут этого события, но мало кто готовится к послеродовому периоду. Я по опыту скажу, я много лет работаю в роддоме, что в послеродовом периоде тоже возникает очень много моментов интересных, иногда неожиданных для женщины, это их пугает и многие думают, что столкнулись с какой-то патологией, а на самом деле это физиология послеродового периода. 

Вот я сегодня постараюсь вам рассказать про то, какие могут быть у вас ощущения, какие могут быть проявления физиологии послеродового периода, которые вас не должны пугать. Итак, постродовый период начинается сразу же, как только произошли роды, и характеризуется он тем, что все анатомические и физиологические изменения, которые были в организме во время беременности, они приходят к добеременному состоянию. Есть еще такое понятие, как инвалюция, вы можете его иногда слышать от своих врачей. Это обратное развитие всех органов и систем, которые подверглись каким-то изменениям в связи с беременностью и родами. Надо сказать, что изменениям в связи с беременностью и родом подвергаются практически все системы и органы нашего организма, поэтому эволюции подвергаются не только маткой, не только органы, скажем так, репродуктивной, половой системы, но и пищеварительные, кровообращение, мочеизделение, эндокринные, все-все-все-все системы. И наиболее активные, все вот эти вот изменения обратно до беременной нормы, они протекают в течение первых двух недель. Но, тем не менее, полностью организм норму будет еще приходить достаточно долго. Единственный орган, который не только не испытывает субинвалюцию, да не только не возвращается до беременную норму, но наоборот, его расцвет происходит в послеродовом периоде, расцвет его функции, это, конечно же, молочная железа. Мы сегодня не будем говорить о лактации. Если у вас есть такой запрос, напишите нам, пожалуйста, и мы подготовим, наверное, Юлию Эдуардовну по способству мы подготовили отдельную лекцию по грудному скапливанию, но вот волочная железа, которая начинает меняться и готовиться к лактации еще во время беременности и все вот те изменения, которые женщины часто боятся кормить грудью, думаю о том, чтобы будет отвеящее, будет не очень хорошо выглядеть, будут растяжки на ней. Это все формируется еще в период беременности. А вот лактация, безусловно, конечно, устанавливается уже в послеродовом периоде, и молочная железа будет только-только расцветать и функционировать. После родового периода очень часто называют четвертым триместром, подчеркивая, что очень много всего еще осталось со времен беременности и родов. еще будет доходить до своего добеременного состояния, и этот четвертый триместр нельзя отделять от беременности, он не менее важен. Разделяют ранний и послеродовый период. Раньше считалось, что два часа послеродов – это ранний послеродовый период, в это время наиболее тщательно следили за женщиной. 

И для раннего послеродового периода характерно одно из самых таких осложнений, беспокоящих нас, после родового периода, это кровотечение. Именно поэтому 2 часа после родов женщина проводит в родильном зале, ее не переводят в послеродовое отделение. Но сегодня расширили это понятие и уже не только 2 часа, но 24 часа мы относим как ранний послеродовый период и говорим о том, что в течение 24 часов может развиться кровотечение, поэтому женщина будет под тщательным наблюдением уже в послеродовом периоде, но тем не менее и все осложнения, которые случатся в течение 24 часов, мы будем их относить к осложнениям раннего послеродового периода. 42 дня это уже поздний послеродовый период, И все осложнения, которые случаются в позднем послеродовом периоде, мы уже будем относить к позднему. В позднем послеродовом периоде основными осложнениями, которыми мы боимся, это, безусловно, гнойно-септические, то есть инфекционные осложнения. Это осложнения, связанные с повышением давления. с приэкламсией, потому что приэкламсия может и в позднем послеродовом периоде проявиться, ну и те ситуации, которые связаны с психоэмоциональным фоном, об этом мы еще чуть позже поговорим. Но на самом деле очень многие сейчас исследователи и организации, занимающиеся акушерством, отмечают, что и даже в течение 42 дней не заканчиваются после родовых периодов. Например, американское общество коллеги акушерства и психологии выделяют 12 недель, как вот тот период, который они отмечают, что все изменения, все-таки связанные с беременностью и родами, уже уйдут, и женщина придет до беременную норму, а другие вообще считают, что год, 12 месяцев. надо для того, чтобы женщина полностью восстановилась. 

Не только матка пришла в норму, но и чтобы восстановились запасы, и поэтому это период, который дается для подготовки женщины, восстановления женщины и подготовки, если она вдруг планирует следующую беременность. И вот этот вот интергенетический период, период от одной беременности до другой, сегодня вне зависимости от того, самостоятельно ли были роды или женщина родила путем кесарево-сечения, должен составлять не менее 18-24 месяцев. Вот как раз 12 месяцев нам будет восстанавливаться, а дальше уже подготовиться к следующей беременности, уже можно будет беременеть. Поэтому имейте в виду, что сокращение вот этого периода интергенетического, периода между родами и следующей беременностью может увеличивать риски осложнений, как со стороны матери, так и со стороны плода. Что мы считаем физиологическим послеродовым периодом? Мы считаем, что если женщина себя чувствует удовлетворительно, если у нее нормальная температура, нормальное давление, нормальная частота пульса, если у нее правильно сокращается мат, когда правильно происходит ее инвалюция, если у нее нормальное количество и нормальное качество выделений, у нее достаточная локация, то мы будем считать, что это нормальный физиологический послеродовый период. При этом давайте посмотрим, как мы за женщину будем наблюдать. Вот представьте себе, что женщина в родзале, она родила, малыша выложили ей на живот, идет золотой час, пересекли пуповину, пациентки начинают вводить окситоцин с целью профилактики кровотечения, тут же обязательно проводят послеродовый осмотр наружных половых органов, влагалища, шеек и матки, чтобы убедиться, что там нет разрывов, а если они есть, то значит они должны быть ушиты. В это же время, это в течение двух часов, когда женщина находится в родзале, все происходит, проводится контроль состояния родильницы новорожденного, ее кормят, она может в это время отдыхать, обязательно контролируют, чтобы она пописала, женщина может самостоятельно помочиться, если не удается, А часто бывает, что не получается самостоятельно, особенно после того, если была эпидуральная анестезия, то выводят катетером мочу, и вот эти два часа женщина вместе с малышом и вместе с партнером, если был партнер на родах, находится в родзале, а дальше ее переводят после родового отделения. А при этом не пугайтесь, если у вас будут обнаружены какие-то разрывы. Около 70% женщин с этим сталкиваются, особенно первородящих или тех, у кого в первых родах были разрывы, то эта ситуация может повториться. Но подавляющее большинство из этих разрывов – это могут быть какие-то ссадины, незначительные разрывы малых половых губ, стенок пологалища или шейки матки, или промежности. 1 2 степени это те разрывы которые восстанавливаются практически без каких-либо последствий да безусловно бывают и тяжелые какие-то травмы которые требуют в другого наблюдения и иногда, к сожалению, могут влиять потом на следующую беременность или на следующие роды, но это бывает крайне-крайне редко. И если такое случается, об этом обязательно вам должны рассказать, об этом должна сакцентировать внимание, чтобы вы в следующую беременность об этом смогли рассказать следующему другому врачу, если вдруг доктор поменяется, чтобы была полная информация, и об этом должны обязательно написать в описанном эпикризе. Все остальные разрывы, они, как правило, носят такой просто временный дискомфорт и все заживает без каких-либо последствий. Напоминаю, что осмотр проводится под обезболиванием, не надо этого пугаться, вы ничего не должны чувствовать, доктор вас обезболит, если надо будет что-то зашить, то тогда зашьет. Что еще может быть в послеродовом периоде в течение вот этих двух часов, на что вы можете обратить внимание? Часто примерно у половины женщин развивается озноб, прям так потряхивает конкретно, прям иногда зубы аж стучат. И это не патология, часто это и бывает именно в первые два часа, у кого даже в родах может быть такая ситуация. До конца мы не понимаем причину, почему этот озноб возникает. Иногда это бывает реакция на эпидуральную анестезию, если мы говорим про роды. А в послеродовом периоде считается, что это реакция на снижение температуры после того, как малыш родился, и вот так реагирует наш организм. Лечения медикаментозного никакого нет, просто женщину укрывают. Не стесняйтесь попросить идеал, даже если на улице лето, вас просто укроют, какой-то тёплый воздух, иногда прямо есть такие специальные, скажем так, аппараты, которые дуют в сторону женщины. таким теплым воздухом, и это самостоятельно пройдет и все будет хорошо. Конечно, об этом надо обязательно, если у вас вдруг такой озлоб начался, сообщить врачу, хотя в течение двух часов очень часто заходят доктор и лекушерка в родзал, они сами это увидят, но если вдруг нет, обязательно позовите, потому что Иногда это бывает не физиологическим ознобом, но проявлением таких тяжелых осложнений послеродовых, как кровотечение или какая-то реакция на анестезию, или может быть это какое-то выраженное значительное повышение температуры. Поэтому доктор должен оценить, что это действительно физиологический озноб и вас просто укроет теплым одеялом. Еще один момент, который тоже часто пугает женщин, это повышение температуры. Вот те два часа, которые вы будете находиться в послеродовом, в роддзале и потом уже несколько дней в родильном доме, когда вы будете находиться в послеродовом отделении, вам постоянно будут измерять температуру. И в первые 12 часов повышение температуры до 37,5, даже до 38 градусов, когда при этом нет учащенного сердцебиения, женщина практически не чувствует это повышение на себя чувствует хорошо это повышение тоже физиологично но не требует лечения самое главное чтобы вы обязательно достаточно пили и в родах надо пить много и после родовом периоде тоже потому что повышение температуры часто связано с обезболиванием Иногда повышается температура на 3-4 сутки, это уже на приход молока. Но тут женщина, в общем-то, не сомневается в этом, потому что грудь начинает наливаться, она становится чуть-чуть более грубая, приходит молоко, и в это время вы чувствуете прям такой жар. Очень важно, что в послеродовом периоде не надо измерять температуру под локтем, измеряют либо на лбу, специальным термометром, либо уже в локте, в локтевом сгибе, потому что в области подмышки всегда будет высокая температура, там молочная железа, она горячая, вырабатывается молоко, и это будет ложной повышенной температуры. Тоже о повышении температуры, если вы такое почувствовали и вдруг акушерка не заметила или это произошло уже после того, как она померила вам температуру утром и вечером и все было хорошо, обязательно сообщите, потому что несмотря на то, что в подавляющем большинстве случаев это физиологическое состояние, иногда бывает, что температура повышается в ответ на инфекционное осложнение, на эндометрит, на развитие воспаления матки, тогда уже совершенно будет другое лечение. Мы обязательно наблюдаем за объемом выделений, за гемодинамикой, то есть давлением и частотой пульса, и за тем, как женщина мочится, сколько раз она мочится и в каком объеме она мочится. Первые 2 часа наблюдения очень часто, каждые 15 минут, а потом уже в течение первых суток, каждые 4 часа, уже когда вас переведут в постродовое отделение, к вам будет приходить акушерка, обязательно смотреть, какие у вас выделения, может быть, давить на матку, смотреть, плотная ли она. спрашивать, мочились ли вы и сколько раз мочились, удалось ли вам самостоятельно сходить в туалет, будут измерять давление. Это абсолютно обоснованно. Не пугайтесь этого. Это не то, что с вами что-то не так. Это абсолютно такое рутинное наблюдение за постродовыми женщинами. Иногда бывает такое осложнение, как посвородовая задержка мочи, когда женщина не может самостоятельно помочиться более чем 6 часов после родов или через 6 часов после удаления уритрального катетера, если, например, это было кесарево сечение и вот стоял, например, катет. В основном это случается с женщинами, у которых был такой затяжной, длительный второй период родов, долго стояла предлежащая часть головка плода. Это может быть после того, как у вас была эпидуральная анестезия, это бывает часто у женщин, которые рожали крупных детей, а иногда бывает и без всяких этих предрасполагающих факторов. Обычно самостоятельно все проходит и не требует никакого лечения, но если сохраняется невозможность помочиться, мочевывают катетером, иногда бывает что-то не ограничивается. однократным выведением. Бывают женщины, у которых и на вторые и на третьи сутки задержка мочи сохраняется, и тогда устанавливается постоянный мочевой катетер. Но, опять же, не пугайтесь. Обычно в течение недели к моменту выписки восстанавливается самостоятельное мочеиспускание. Если оно не восстанавливается, крайне-крайне редкие случаи, если в течение двух недель это сохраняется, то дальше уже пациентку отправляют к уролу, выясняют причину какую-то, что же произошло. Лечение после родовой задержки – это катетеризация. Постоянно стоит мочевой катетер, моча отходит, мочевой пузырь, он таким образом сокращается и приходит в такую норму, потому что в родах он может быть перерастянут. Именно за счет этого могут быть такие осложнения. Иногда приходится вводить окситоцин, который тоже способствует восстановлению мочеиспускания. В любом случае следите за тем, чтобы вы могли самостоятельно помочиться, если с этим проблемы. и вы понимаете, что вы шесть часов не мочитесь или еще больше часов не мочитесь, обязательно об этом скажите акушерке, потому что иногда бывает такое, что женщина об этом забывает сказать, она говорит, что да, она мочилась, хотя это может быть несколько капель, а потом на ультразвуке вдруг мы увидим огромный мочевой пузырь перерастянутый, поэтому обратите, пожалуйста, на это внимание. Иногда случается другая история, это недержание мочи. Наоборот, когда женщина чихнула и моча подтекает, это как раз осложнение может развиться не только сразу вот в родильном доме, но иногда бывает уже после выписки, и тоже ситуация может самостоятельно пройти, как только закончится послеродовый период, как только закончатся 42 дня послеродов, а иногда эта проблема остается, и тогда, конечно, нужно обратиться уже к уролу. После родовой отделения, куда вас переведут вместе с малышом и будете вы на совместном пребывании, через два часа после родов, там тоже доктор будет к вам приходить, даже будет два доктора приходить, акушер-гинеколог, который будет заниматься вами, и педиатр, который будет заниматься малышом. 

Но обычно к акушеру-гинекологу женщины в послеродовом отделении достаточно прохладно относятся, они считают, что он уже им не нужен, и действительно при психологическом течении послеродового периода он особо и не нужен. А вот педиатра они очень любят, потому что педиатр рассказывает про малыша, как его пеленать, как его нужно подымывать, как вообще с ним нужно обходиться. Конечно, самое важное, что вы должны вынестись после родового отделения, прямо должны звать акушерок и педиатров, и детских сестер, и пытаться до конца для себя разъяснить, это грудное вскармливание. Вы должны выйти с малышом домой, выписаться, зная, как вы будете с ним самостоятельно справляться. Ну, помимо этого, к нам будет приходить акушер-гинеколог, конечно, ежедневно будет давление, пульс, температуру, смотреть живот, промежность, выделение, дюре, стул. Это все будет проводиться, будет спрашивать, а то мы ходили ли в туалет или не ходили. Тоже это важно для того, чтобы оценить, насколько правильно вы восстанавливаетесь. Будет оценка общего эмоционального состояния, будут рассказывать, как ухаживать за промежностью. Ну и, конечно, женщину очень часто самый главный вопрос, который ее волнует, это когда выписка. Но этот вопрос обычно заранее не обсуждается. Примерно мы тоже можем обозначить сроки, но вопрос о выписке, как правило, решается либо за день, что вот завтра будет выписка, либо день-день. То есть вам утром сообщают о том, что вас сегодня выписывают. Причем должно быть совместное решение акушер-гинеколога и педиатры, что и малыша тоже могут выписать. Кстати, забыла сказать одну важную вещь. о том, как проверяют выделение в родзале в течение двух часов после родов, и доктор тоже подходит к вам и кладет руку на живот, чуть-чуть надавливая на матку, смотря, что она плотная, что она сократилась, что прямо она такая очерченная, хорошо контурируется, и в это время смотрит на выделение из влагалища. Очень часто женщины говорят, что этот осмотр для них очень болезненный и даже болезненнее, чем были сами роды, но на самом деле этот осмотр не должен быть болезненным, доктор не должен сильно сдавливать матку или как-то прям больно вам делать, тут просто такое мягкое надавливание. для того, чтобы оценить структуру матки, ее плотность. Поэтому бояться не надо, если вы как-то сильно реагируете, просто нужно об этом доктору сказать. Тут, в общем-то, от силы ничего не зависит и нет смысла проводить эту манипуляцию с большой силой. Очень важно обратить внимание на свой психоэмоциональный фон. В течение первых нескольких дней, двух-трёх дней после родов это состояние может сохраняться до двух недель с момента появления. Очень часто появляется так называемая послеродовая хонра или baby blues, когда проявляется такая грусть, плаксивость, истощение, раздражительность. Очень часто это все наслаивается на то, что вы находитесь в роддоме, потом вы выписываете с малышом, надо наглаживать грудное вскармливание, вы не высыпаетесь, вы чувствуете какую-то тревожность, потому что не очень уверены в себе, как в маме. Это все наслаивается, и тут самое главное понять, что это бывает, так бывает часто, надо просить помощи у близких, чтобы вам помогали и с малышом, и тем более с домашними делами, что вы должны спать, когда спит ваш малыш, И это явление самостоятельно пройдет в течение двух недель. Но у некоторых женщин, к сожалению, формируется более тяжелый эмоциональный такой дистресс послеродовый и вплоть до таких посттравматических стрессовых расстройств, особенно у тех женщин, которые испытывали очень выраженные болевые ощущения в родах или были какие-то травмирующие ситуации. Поэтому если вы чувствуете, что вы тяжело переносить, вам действительно очень сложно садаптироваться. Пройдите самостоятельно Эдинбургскую шкалу опыта родовой депрессии, есть она в онлайн-версии, вы просто отмечаете, да, какие пункты вам соответствуют, либо шкалу депрессии ВЭКО, где вам задают вопрос, вы просто отвечаете да, нет, да, нет. И, считайте по баллам, если вы понимаете, что это действительно такое, да, послеродовая депрессия, обязательно нужно обратиться к психологу, перинатальному психологу. Это абсолютно точно такой же важный доктор, Так же, как и акушер-гинеколог, и педиатр, не пренебрегляйте, пожалуйста, этими рекомендациями. Иногда есть необходимость даже назначения антидепрессантов, которые разрешены в случае необходимости, если там психотерапия, например, не помогает. Поэтому не думайте, что будет какая-то не такая. Это обусловлено в том числе гормональными изменениями. Давление может у некоторых женщин чуть-чуть повышаться, оставаясь при этом в пределах допустимых значений или чуть-чуть превышая их. Иногда это связано просто с постродовым периодом и не связано с тем, что у вас действительно есть какая-то гипертоническая болезнь. На это нужно обратить внимание. иногда самостоятельно давление нормализуется в течение двух недель. Точно так же, как отеки могут нарасти, еще больше даже, чем были во время беременности, на приход молока. Обычно, если это просто отдельные симптомы, это не несколько симптомов, которые, например, связаны с преэкломсией, эти отеки самостоятельно проходят в течение двух недель. Поэтому, если вдруг у вас ничего не было, у вас нормальное давление, у вас нет блоков мочи, у вас вообще нет никаких проблем, не было осложнений никаких, и вдруг у вас резко отекли ноги на третьи, четвертые, пятые сутки, значит, такое может быть на приход молока. 

Матка, конечно же, существенно меняется, она из огромного органа становится крохотной, поэтому это происходит достаточно быстро. Доктор измеряет высоту дноматки, вы видите, что с каждым днем она становится все меньше и меньше, уменьшаясь на 2 или на 1,5 или 1 сантиметр, у всех разные темпы. уменьшение сокращения матки, и у половины женщин первое время это сокращение может сопровождаться болевыми ощущениями, причем чем больше у вас было родов, тем более выражены эти ощущения могут быть у повторных родов, у после третьих родов болевые ощущения могут быть настолько выражены, что прямо вот требуют обезболивания, что тоже абсолютно нормально обезболиваться можно, не надо стерпеть из это выраженная боль, но при этом надо знать, что это бывает и в норме. Конечно, если эти болевые ощущения сопровождаются какими-то с неприятным запахом, резким выраженным выделением, с гнойными выделениями, если есть повышение температуры, есть разные-разные симптомы, которые складываются в эндометрии, то есть воспаление матки, то здесь вам доктор поставит такой диагноз. 

Но если это просто сокращение болезненное, то знайте, что это может быть и в норме тоже. При этом, конечно же, будут выделения. Женщины должны помнить о том, что выделения в послеродовом периоде сохраняются достаточно долго. Сначала, например, кровь идет, кровяные выделения, дальше они сменяются кровянистыми, а дальше серозными, серозно-слизистыми. Выделения могут сохраняться в течение 6-8 недель, а у 15% женщин могут быть даже и после 8 недель, Здесь тоже очень важно понимать, что если нет никаких других симптомов, никакого заболевания и просто вдруг появились какие-то выделения, то это могут быть обычные психологические лохи, причем лохи могут прекратиться и потом вновь появиться. Они могут, например, усилиться на активность физическую или на кормление грудью. Это все нормально, не надо этого пугаться. Они могут быть желтыми, они могут быть слизистыми, кровянистыми, кровяными, любыми практически, кроме гнойных и кроме таких очень с резким таким запахом выраженным, таким гнилостным Потому что когда это выделения связаны с воспалением, с эндометритом, то они приобретают такой зловонный запах и мутную, гниевидную структуру. А если этого ничего нет, то у вас выделения идут, они становятся меньше, а потом вдруг они вдруг усиливаются, вновь появляются. то это вас не должно пугать. Ну и, конечно, еще одно, что вас должно встревожить, это явное кровотечение, когда просто идут обильные кровяные выделения, тоже требует обращения к врачу. 

При этом вот это сокращение матки, о которых мы говорили, очень хорошо видно на ультразвуке, мы это оцениваем на ультразвуковом исследовании, уменьшается и полость матки, и сами размеры матки, но не надо для того, чтобы убедиться, что матка сокращается, проводить рутиновлаголичные исследования. Это вам ни о чем не скажет. Обычно в роддомах рутинное влагалище на исследовании в послевоенном периоде такой практики нет. Проводится оно тогда, когда нас что-то начинает беспокоить. Повысилась температура, появились какие-то признаки гнойное выделение. Очень выраженные боли в животе, в влагалище, в промежности. И они вместо того, чтобы уменьшаться со временем, они наоборот усиливаются. Такое-то чувство народного тела во влагалище появилось. Это может указывать на гематому во влагалище. есть какие-то боли и выраженные нарушения акта мочеиспускания или когда по-большому выходит в туалет, выраженная анемия и женщина теряет кровь, гемоглобин снижается, мы не можем понять почему. Вот тогда мы проводим безусловно дополнительные методы исследования, в тем числе влаголичные исследования. Очень важный момент – это про то, как женщина должна себя вести в послеродовом отделении. Сегодня современные шовные материалы позволяют сидеть за редким исключением. Можно обезболиваться, если вам больно. Это могут быть и холоды в ванночке, и медикаментозные обезболивания в том числе. Не надо ограничивать прием жидкости, потому что женщина думает, что ей будет больно писать, что моча будет литься на вот эти вот разорванные участки и будет щипать. Наоборот, надо пить достаточно количество жидкости. Вы можете просто поливать. промежность из душа и писать в это время, чтобы не щипало ничего. Не надо никаких диет, чтобы не было первое время стула. Вы питаетесь обычным образом. 

Нет никаких диет на грудном вскармливании, конечно же. И не допускайте, пожалуйста, запоров. Если вы хотите сходить в туалет по-большому, обязательно сходите. Никакие швы не разойдутся. Если есть геморрой, а геморрой боль дают такую, что она не сравнится с болью от разрыва промежности, надо обезболивать, надо лечить геморрой и не надо бояться ходить из-за этого в туалет, наоборот, надо, чтобы не было запора, чтобы был кашецообразный стул, можно использовать свечи для того, чтобы облегчить акдефикацию. Не надо постоянно подмываться или постоянно мыть грудь. Достаточно одет два раза, сходить в душ. Если вам хочется подмыться, вы чувствуете, что там нечисто вам, конечно, вы можете подмываться после каждого похода в туалет, но это необязательно. Если у вас нет такого желания, то для того, чтобы снять какие-то риски, специально намываться не надо. Точно так же, как не надо постоянно мыть грудь. А вот воздушные ванны для промежности это очень полезно. Нитки сейчас практически никогда не снимаются, они рассасываются самостоятельно. Если только вам не наложили не рассасывающийся шовный материал, об этом вас предупредят, тогда конечно нитки уберутся. Крайне редко бывает то, что нитки почему-то не рассосались, они сохраняются долго, уже кожа пытается срастись, а ниточки мешают, вот тогда вы чувствуете какое-то такое раздражение, какое-то пощипывание, тогда вы приходите к доктору, доктор вам дополнительно эти швы уберет, если они вдруг почему-то сами не выпадут. В основном это рассасываются швы. точно так же как и после кесарево сечения снимаются только те швы которые наложили не рассасывающиеся Вас доктор об этом предупредит. При этом после кесарево-сечения шов тоже не надо заклеивать. В душ мы ходим сразу же, как только вас перевели в постсеродовое отделение, прям намыли на ладошки, моем и ничего, шум не будет. Можно мочить под струей. Будет онемение передней брюшной стенки, потому что пересекли нервное окончание, когда сделали разрез на коже. Не пугайтесь. Обычно в течение полугода это онемение сохраняется, дальше потихонечку восстановится. Бандаж после кесарево сечения как таковой, как медицинское назначение, не нужен. Он не сделает так, что матка быстрее сократится или что живот станет плоским или пресс как-то накачается. Обычно бандаж используют для того, что это снижает болевые ощущения. 

С ним просто легче ходить, легче вставать. И женщине так проще. Если вам с ним проще, пожалуйста, первые несколько дней носите. А вот дальше надо снять для того, чтобы ваши мышцы начали работать. Препараты вам будут назначать, кому-то не будут, конечно, назначать, потому что у кого-то будет совсем никаких показаний, а у кого-то будет необходимость назначения каких-то препаратов. Более того, в послеродовом периоде или в то время, когда вы кормите грудью, а это очень долго сегодня, два года до ВОЗ рекомендует кормить грудью, может возникать необходимость приема препаратов. Есть такой замечательный сайт e-lactancia.org, где вы самостоятельно, кстати, можете проверить все метикометозные назначения, которые вам делают врачи. И не только кушеры-гинекологи. Вы можете пойти к лору, вы можете пойти к какому-то другому специалисту, который вам дает назначения, а вы можете проверить, можно ли это на фоне грудного вскармливания или нет. Очень легко этот сайт устроен. Вот, например, здесь только препараты. Вот алкоголь, вино. Написано высокий риск, небезопасно. Написано, почему небезопасно, но при этом мы же понимаем, что грудное вскармливание это долгое. Женщина в это время живет, она ездит куда-то, она ходит на дни рождения, она путешествует, поэтому вот есть способ, как все-таки чуть-чуть позволить себе алкоголь, при этом без вреда для грудного скапливания. Вот после каждой порции алкоголя вы должны выдержать примерно 2,5 часа, не кормить, не надо при этом ничего сцеживать, просто выдерживайте 2,5 часа и дальше кормите малыша. Если вы выпили 2 стакана, 2 бокала вина, значит 5 часов удерживайте, ну и так далее. Поэтому все-таки как-то приспособиться к обычной жизни можно. но вот аспирин да опять же мы вбиваем балактанция точку напишут низкий риск также прописываю тому бы и бупрофен да например что это препарат безопасно его можно при грудном скарме Препараты, которые назначают в послеродовом периоде, они различны, они у всех свои. Кому-то нужны антирезовные моноглобулины, если у вас отрицательный резус крови, кто-то хочет обезболивающие, кому-то нужны препараты железа, потому что развилась анемия, у кого-то раствор сернокесной магнезии, потому что при экламсе давление повышается, у кого-то антигипертензивные препараты, опять же, с целью снижения давления, кому-то нужны антибиотики, кому-то жаропонижающие, кому-то антикоагулянты, потому что есть высокий риск образования тромбов, лечение геморроя, кому-то нужны слабительные, и это все нормально, это все допустимо. 

Антибактериальная терапия нужна далеко не всем. В крайних случаях, когда мы действительно видим либо уже развившийся инфекционный процесс, холиомионит в родах, например, либо мы видим, что очень высокий риск развития этого инфекционного процесса. Я здесь перечислила некоторые ситуации, когда нужна антибактериальная терапия. Не буду на этом останавливаться. Это уже всё-таки врачебное назначение. Если вам это понадобится, вам доктор расскажет почему. Есть такая визуально аналоговая шкала интенсивности боли, ВАШ она называется. вы по этой шкале сами себе можете определить сколько у вас баллов и доктор вам может определить если у вас ваш более пяти то есть это боль которую вы не можете самостоятельно справиться вам нужно обезболиваться неважно матка так сокращается кесарево было у вас или это разрыв промежности вас так болит абсолютно нормально на сегодняшний день проводить обезболивание по в послеродовом периоде. Ну и, конечно, не забываем про риски тромбозов, они выше в послеродовом периоде, нежели даже во время беременности, особенно после кесаревого сечения. Мы точно также считаем баллы в зависимости от наличия факторов, повышающих риск тромбозов. Если у вас два балла, то профилактика, то есть низкомолекулярные гепарины, чаще всего уколчики в живот, назначаются в течение 10 дней, а если 3 балла, то назначаются уже в течение 42 дней после родов. Если во время беременности у вас была необходимость в таких уколах, то в послеродовом периоде она будет тоже. На этом я, наверное, остановлюсь, потому что очень длинная получается лекция. Думаю, что Юлия Эдуардовна нам разрешит сделать вторую часть, где уже мы поговорим о подготовке к выписке. Я надеюсь, такая возможность. Я думаю, что подробно мы рассказали моменты пребывания в родильном доме, а выписки уже расскажем потом.

Доброхотова Ю.Э.: Спасибо большое, Лена Сергеевна. Действительно, насыщенная лекция достаточно, но она такая объемная, необходимы все знания. Да, конечно, мы сделаем второй, как бы, итак, да, продолжение, вторую серию. обязательно расскажем как себя вести после выписки тоже на что обратить внимание когда нужно вызвать врача посоветоваться с врачом а с чем можно справиться и самой и вот к вам пришел один вопрос лейкоцитоз и соем когда приходит в норму после родов

Джохадзе Л.С.: Обычно уже через 2 недели, если мы пациентку приглашаем, например, к нам на прием и оцениваем ее клинический анализ крови, мы обычно видим уже, что уровень лейкоцитов нормализуется и становится ниже 9, как мы привыкли в добеременную норму. Но всегда есть 3-5% женщин, у которых в течение 42 дней могут сохраняться и даже чуть дольше восьми недель могут сохраняться физиологические изменения вот до таких характерно до беременности поэтому мы всегда рекомендуем не обращать внимание на моно симптом то есть если вот ничего другого нет и вдруг вы случайно нашли лейкоциты там 15 или 16 и вот больше ничего не беспокоит, то просто рекомендовать в динамике исследования. Если лейкоциты в течение после 42 дней сохраняются выше 20, вдруг вот так вот нашли, то это уже требует консультации гематолога.

Доброхотова Ю.Э.: Спасибо большое, Лела Сергеевна, исчерпывающий ответ. Вас тоже благодарят, вот я вижу, спасибо огромное, очень интересно. Вот еще, подскажите, какие свечи лучше использовать при гардеролезе?

Джохадзе Л.С.: Если вы имеете в виду бактериальный богинос, то во время беременности, как и вне беременности, у нас есть метронидозолоклиндамицин, но все-таки у нас женский клуб, поэтому для подбора лечения надо обратиться к доктору. Мы сегодня Я надеюсь, что не воспринимаем нашу лекцию как прямое действие, прямое призыв к действию. Все-таки доктор должен означать решение.

Доброхотова Ю.Э.: Тут ли это Гарднер и Лес, о котором вы говорите. Может быть, есть другой диагноз. А так, да, конечно, у нас есть свечки. которые мы используем и даже во время беременности можем. Спасибо большое, Лела Сергеевна. Интересная очень информация. Я думаю, что действительно пациенткам это интересно. Вот тоже несколько вопросов задали. Это точно не врачи, судя по вопросам, по формулировке. И нам это очень приятно, да, что и все больше у нас ширится круг и наших пациентов. 

И сейчас я хотела бы сказать, что мы записываем специально короткие ролики по разным темам, где пытаемся очень коротко, в течение минуты дать какую-то информацию. Вот пошли уже отзывы в плане вопросов. Значит, мы под каждым роликом будем отвечать, безусловно, но, может быть, это будет интересно и вам. вот был вопрос по поводу менструальной функции 80 миллилитров наш сотрудник сказал это теряется теряется каждый день или за всю менструацию но принято по классике что 80 миллилитров должно не более 80 теряться и за всю менструацию. Ну, конечно, определить это очень сложно. У нас было клиническое исследование, мы взвешивали эти прокладки до и после, но, конечно, каждый день и каждый раз мы это не можем делать. И на сегодняшний день более принято как бы ощущение вот наших пациентов, возникает ли слабость, возникает ли какие-то признаки анемии, то есть как пациентка переносит вот эту менструальную кровопотерю, это вот последние такие подходы. 

И если вы переносите плохо, у вас снижается работоспособность, появляется сонливость, слабость, значит та кровопотеря, даже если она и меньше 80 миллилитров, она для вас критично неприемлема и нужно тогда обратиться к врачу и соответственно какие-то мероприятия проводить, а может быть у вас так называемая латентная анемия, когда гемоглобин нормальный, но более серьезное исследование выявит латентную или сублатентную железодефицитную анемию. Поэтому в данную ситуацию нужно будет подойти. Далее вопрос был такой достаточно конкретный. Начались кровяные выделения в мае. Оказалось, что неправильно стоит спираль, что она наполовину уже экспульсировалась, ее извлекли, это было в июне, но вот вопрос в чем заключается, с 17 мая по 13 июня были кровяные выделения, а сейчас в дни ожидаемой менстрации она не наступила. Может ли быть такое? Ну в принципе может быть, Здесь вот пишут, что тест не показал беременность, потому что слишком длительно шли кровяные выделения и вот весь эндометрик, который должен отторгаться, он уже отторгся и не успел просто еще пролиферировать, поэтому может быть какая-то небольшая задержка, не пугайтесь, все восстановится. Дальше были вопросы по миоми матке, какие симптомы могут быть при наличии миомы, на что нужно обратить внимание. Во-первых, может вообще не быть никаких симптомов, это замечательно, с миомой живут, значит просто нужно наблюдаться. Могут быть кровотечения, может быть удлинение менструального цикла, тоже нарушение менструального цикла. Могут быть какие-то боли в нижних отделах живота, дискомфорт. Может быть учащенное мочеиспускание. Все зависит от расположения узлов. И также может быть невынашивание, если узел растет в полость, он мешает росту плодного яйца. И может быть даже некоторое снижение фертильности. 

Это как бы не совсем доказанная вещь, за счет чего это происходит. Но в наблюдательных исследованиях и по жизни мы видим, что примерно на 30 процентов у пациентов с миомой матки снижается фертильность и снижается способность забеременеть. Ну и тоже какая вакцина нужна. Сегодня была великолепная лекция Ирины Николаевны Коновой. Вакцина гордосил, я еще раз это повторю. Поэтому пишите нам, спрашивайте, смотрите наши ролики, задавайте вопросы. Лекцию сегодняшнюю, которую прочитала Настя Сергеевна, тоже можно будет просмотреть и ответы на вопросы и на YouTube. и на сайте специально сделанном для вас, наши пациенты, который называется женский круг, так же как и наши вот эти конференции для вас. Тоже хочу сказать, что нас смотрело достаточно много народу, не ушли доктора, где-то около 300 человек присутствовали на нашей конференции. Это очень отрадно, особенно летом, поэтому всем вам спасибо за то, что вы внимательно к нашим программам и нашим лекциям участвуете в них. В следующий раз мы встретимся через неделю, 25 июля, и мы поговорим о влагалищных инфекциях, о микст-инфекции. Микст-инфекция есть такое понятие, когда не только молочница, не только, скажем, как вот Гарднер и Лес нам сейчас написали, не только там какой-то еще, так сказать, процесс идет Гонорре и так далее, а когда мы видим несколько инфекций. и вирусную, и грипповую, и бактериальную. Как же подходить в таком случае к лечению? Это будет для врачей врачебная конференция. Ну, а потом мы встретимся опять в женском клубе и поговорим, что такое киста яичников. Надо ее лечить? Не надо ее лечить? И вообще, что это такое? Поэтому Я думаю, тоже будет достаточно интересно. Встретимся через неделю. Всем всего самого хорошего. Немножко облачка пошли. Но все равно для нас это солнечное очень время и солнечное настроение. Всем здоровья. До новых встреч. До свидания.