Молочница. Как распознать. Как вылечить

"Молочница. Как распознать. Как вылечить."

Хлынова Светлана Анатольевна, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ

Хлынова Светлана Анатольевна: Следующее обсуждение касается тоже очень распространенной проблемы в гинекологии, которая называется молочница. Я постараюсь тоже достаточно доступным языком объяснить вообще вам, как с этим быть, как ее распознать, как вылечить данное заболевание. Меня зовут Хлынова Светлана Анатольевна, являюсь доцентом кафедры кушества гинекологии под руководством Юрия Эдуардовна Доброхотовой. И фактически вот эта самая хитрая молочница, о которой сегодня пойдет речь, является наиболее частой причиной обращения к врачу-гинекологу. Для того, чтобы действительно вам, как пациентам, понимать, надо идти на прием внеочередной, нужно ли бить тревогу, конечно же, нужно понимать, что является нормой, а что является патологией. Вообще, конечно, влагалищное выделение – это норма. в определенном количестве, в определенных дозах. Они должны быть непременно. 

Они присутствуют абсолютно у каждой здоровой женщины и выполняют достаточно большое количество функций. Прежде всего, это, конечно, увлажнение слизистой волевой влагалища, это самоочищение вагинального тракта, а также очень важная задача облегчить движение и жизнь сперматозоидов. То есть вот как раз они меняются к середине менструального цикла с тем, чтобы упростить им как раз жизненную функцию. Нормы влагалищных выделений считаются по цвету. Они могут быть прозрачные, белые, они могут быть водянистыми, жидкими. Как правило, не превышает 4 мл в сутки. Это совершенно маленький такой шприц, если вы представите. А в период овуляции их объем может увеличиваться. Это связано как раз с той самой эстрогенной насыщенностью, которая достигает пика к середине цикла. Все связано исключительно с необходимостью выполнения репродуктивных задач в менструальном цикле. Поэтому разжижается в том числе и слизь влагалищная и это облегчает как раз движение сперматозоидов в сторону полости матки. 

В этот период влагалищные выделения могут увеличиваться и до 8 миллилитров. Количество может меняться от фазы менструального цикла и сразу фактически после менструации. Их всегда незначительное количество. Дальше они к середине менструального цикла увеличиваются. Сразу после овуляции опять же под действием прогестерона, который начинает вырабатываться в желтом теле, становятся густыми. А перед менструацией могут даже приобретать такой немного желтоватый цвет. выделения могут быть заметны на нижнем белье и это тоже не проблема вы можете их наблюдать при этом они не должны причинять каких-то беспокойств вызывать каких-то жалоб и какого-то дискомфорта а вот патологические выделения это уже такой первый звоночек который следует учитывать и принимать решения в пользу посещения врача. Ни в коем случае не заниматься самолечением, которое может абсолютно стереть клиническую симптоматику, и непременно обратиться к доктору. Как правило, наиболее частыми патологическими проявлениями являются зуд, жжение, дискомфорт в области воли во влагалище, может появляться болезненность при половом контакте, Выделения могут становиться достаточно обильными, их может сопровождать неприятный запах, может меняться цвет, присоединятся такие мажущие выделения, коричневые выделения появляются. Вот если это все происходит в разные дни менструального цикла, конечно же этот повод уже задуматься и опять же я призываю к тому, чтобы все-таки получить консультацию специалиста. Для влагалищных выделений именно патологического характера фактически существует три основных варианта развития событий, три основных заболевания. 

Это бактериальный вагиноз, так называемый дисбактериоз влагалища, так пациентки более понимают. Это аэробный вагинит и кандидоз, то есть фактически три формы причин патологических выделений. Что же из себя представляет молочница? Ну, на мой счет, конечно, самым оптимальным и приятным это известная картина нидерландского живописца Яна Вермера, середина 17 века, прекрасная женщина, наливающая молоко из кувшина, либо скульптурная композиция фонтан в царском селе, это уже начало 19 века. К сожалению, в обиходе вот этим прекрасным словом молочница мы называем грибковую инфекцию, которая вызывается микроскопически дрожжеподобными грибками рода кандида, кандида альбиконс, как правило. Это такой вот Это, конечно, упрощённое очень название, это придумка, откуда она идёт, сложно сказать. Наверное, оптимальнее бы это заболевание называть по внешнему виду не молочницей, а творожницей. Но, однако, оно широко очень внедрено. В практику его большинство пациентов, конечно, называют кандидоз, а это заболевание Вульва, вагинальный кандидоз, называют молочницей. К несчастью, это достаточно распространенное заболевание женщин репродуктивного возраста. 

И возникает оно на фоне чрезмерной активности грибков, именно вот рода кандида. Их существует более 170 разновидностей. В чистом виде встречается достаточно редко, всегда сопровождается какими-то другими инфекционными агентами. И вульвовегинальный кандидоз, в аббревиатуре вы увидите ВВК, различных открытых источниках в интернете тоже может звучать вот такая терминология. Вольво, вагинальный кандидост. Вот это и есть молочница. Причин для его возникновения достаточно большое количество. Основное, конечно, это снижение иммунитета и какие-то иммуносупрессивные состояния, именно беременность. Во время беременности очень сильно вырастает частота возникновения молочницы. Это лактация. Это различные нарушения обмена веществ. И вот как раз предыдущий доклад и сообщение по ожирению во время, при наличии ожирения, избытка массы тела. А не дай бог, если это ожирение еще сопровождается сахарным диабетом, причины молочницы. Это прям вот как раз тот самый вариант. И, к сожалению, пациентки с ожирением достаточно часто страдают кандидозом и рецидивирующим кандидозом, который будет требовать неоднократного лечения. Также причинами может быть различный прием лекарственных препаратов. Это могут быть в том числе комбинированные оральные контрацептивы, это глюкокортикоиды системные при различных хронических сопутствующих заболеваниях. При танзелите, циррозе печени также частота молочницы возрастает. Из вот обычных обиходных причин это несублюдение личной гигиены, использование ежедневными прокладками, несвоевременная смена этих прокладок, использование различных дезодорированных средств для интимной гигиены, синтетическое белье и использование каких-то барьерных методов контрацепции в виде диафрагмы, например, и спермицидных средств спермицидных средств прошу прощения Молочница может быть острой и хронической рецидивирующей. 

Про рецидивирующий характер мы будем говорить, если это обострение происходит более четырех раз в год. Но она может касаться не только урогенитального тракта, не только влагалища, вулевые влагалища. Это могут быть абсолютно разные локализации. Может затрагивать и слизистую оболочку полости рта, может располагаться межпальцево, может могут быть вовлечены около ногтевые валики и ногти. Кандидоз желудочно-кишечного тракта также имеет достаточно широкое распространение. И на сегодняшний день мы имеем большое количество данных и научных исследований относительно кандидоза. Все, конечно, в мире меняется. У нас переписываются клинические рекомендации и подходы к лечению данного заболевания. Однако мы пришли к следующему, что все-таки кандидоз не относится к инфекциям, передающимся половым путем. Распространяется, предполагается, что он эндогенно. Абсолютно однозначно, что женщинам без клинических проявлений не следует проводить какого-то агрессивного обследования на наличие кандида и уж тем более проводить какое-то лечение. Если же имелось уже заболевание, после нивелирования клинической симптоматики проведение микроскопического и бактериологического исследования не требуется. Эти грибки являются условными патогенами и находятся в в облагалище у пациенток в достаточно широком представлении. 

Патологичным считается вот такая нагруженность колонии образующими единицами 10 в пятой степени. Если вы увидите такой результат, то это тоже абсолютно не показание бить в колокола, а это просто такая галочка, при которой нужно за собой несколько понаблюдать. Вот формами кандидозной инфекции является как раз истинный кандидоз, но это может быть и в том числе то самое кандидоносительство, которое не будет требовать какой-то терапии и возможно сочетание вульвовагинального кандидоза с бактериальным вагинозом. Это вот та самая микс инфекция. До 20% здоровых женщин без симптоматики имеют во влагаличном биотопе кандиду. Этот процент увеличивается у беременных пациентов. Еще раз вам скажу и еще неоднократно скажу, что при бессимптомном носительстве не требуется обязательного лечения. А вот тогда, когда уже присоединяется симптоматика в виде сжения, гиперемии, области половых органов, каких-то творожистых выделениях. Вот именно на основании визуального такого внешнего вида, в виде творожистых выделений на стенках влагалища и назвали это заболевание молочницей. Еще раз говорю, наверное, все-таки творожницей было бы оптимальнее и понятнее более. Болезненность при половом акте может встречаться. 

Обильные выделения, то есть количество выделений увеличивается, характер увеличивается. И так далее. То есть, если пациенту что-то, если вас это беспокоит, то тогда, конечно, это будет уже поводом обратиться в руки к специалисту. В диагностике нет никаких сложностей. Фактически, визуально мы можем понять, что здесь именно патологическим агентом является кандида. Вот обратите внимание, я привела вам здесь три фотографии. как выглядит кандида на стенках влагалища. Поэтому мы никогда не спутаем вот эти выделения с тем же, например, с самобактериальным вагинозом или трихомонадным кальпитом. Мы не перепутаем это никогда, потому что внешний вид, он очень особенный. На перчатке врача также мы можем видеть, а у нас это фактически наше влагалищное исследование, мы должны осмотреть и фактически даже ощутить запах какой-то. Пациентка сама может увидеть эти патологические выделения, но в микроскопе тоже специалисты лабораторной диагностики не имеют каких-то сложностей в идентификации этого агента. Микроскопические споры, мицелии, стрелками очень хорошо видно, диагностируют сразу наличие рода, вида кандида. То есть фактически основным методом диагностики является микробиологический метод. Это забор мазка, мы берем мазок и на предметном стекле специальным окрашиванием можно уже увидеть вот этим наличие спор и мицелия кандиды. Если же течение заболевания рецидивирующее неоднократно повторяется в течение какого-то времени, более четырех раз за год повторяется, то тогда требуется уже дополнение к культуральным методам. Это такое специальное исследование, когда мы берем материал из логалища, помещаем на специальные среды и на этих питательных средах растет кандида. При этом мы имеем возможность определить в том числе и чувствительность кандиды к различным антимикотическим препаратам. Также используются молекулярно-биологические методы. Это полимерадно-цепная реакция в реальном виде, то самое фимофлор, в котором мы можем увидеть фактически весь биотопово-влагалище. Рекомендовано в случае рецидивирующей молочницы, опять же рецидивирующей, повторюсь мы о рецидивировании, мы будем говорить, когда есть обострение заболеваний более 4 и более раз в год, необходимо провести оценку локального иммунитета, возможно даже оценить терапию сопутствующих заболеваний, например, того же сахарного диабета, или изменить тактику при ожирении или гипотириозе и так далее. То есть мы должны оценить, в чем причина вот этого рецидивирования. Что делать не нужно? 

Не нужно, сломя голову, нестись в ближайшую лабораторию и сдавать абсолютно все мазки и на всякий случай на все. обращаться к общественному интернету и ставить самостоятельно себе диагноз, идти в аптеку и вместе с провизором и фармацевтом подбирать себе оптимальное лечение, тем более не стоит обвинять полового партнера и его лечить. Ну а сейчас у вас есть еще прекрасная возможность открыть наши вебинары и ознакомиться с абсолютно со взглядом профессионалов на эту проблему. Поэтому не на каких-то ресурсах, а вот именно на ресурсах, где профессионалы высказывают свою точку зрения, основываясь на международных клинических исследованиях, на международных рекомендациях уважаемых международных сообществ. Поэтому вот такие шаги, конечно, их нужно максимально устранять из своей жизни. Что же надо делать? Делать, конечно, нужно профилактику. А это, конечно, использование различных барьерных методов контрацепции, соблюдать правила личной гигиены, интимной гигиены, избегать чрезмерного применения мыла, смены половых партнеров, случайных половых связей. 

Ну, это такие общеизвестные факты, которые, я думаю, все вам известны. избегать бесконтрольного приема антибактериальных и гормональных препаратов, и при наличии жалоб, конечно же, обращаться к врачу-гинекологу. Только он фактически может из огромного количества средств подобрать лечение, то, которое необходимо вам. Кому нужно лечиться? Еще раз повторюсь, что бессимптомное кандидоносительство мы не лечим. нет показаний, таких показаний нет даже у беременных пациенток. А вот тогда, когда уже это сопровождается зудом, сжением, неприятными ощущениями, болями при половом контакте, усилением выделений, все, что беспокоит, и при этом обнаруживается кандида в ходе лабораторных исследований, вот это та самая категория пациента, которому необходимо подобрать определенную терапию. Кому не нужно лечиться? Ещё раз повторюсь, при отсутствии симптомов и половым партнёрам с вульвавагинальным кандидозом в отсутствие у этих партнёров симптомов кандидозного воспаления голов пополового члена. Всё. Значит, если у них нет тоже симптоматики, то считается, что это заболевание не передаётся половым путём и лечение полового партнёра не требуется. Что же выбрать для лечения? Вот это самый большой вопрос. Вы видите препаратов огромное количество.

Иногда даже врачи-гинекологи в этом путаются. У нас есть наши регламентирующие документы, на которые мы опираемся. И когда мы выбираем тот или иной препарат, конечно, мы должны понимать, что этот препарат будет эффективен, он должен быть безопасен, он должен быть очень удобен в применении. не выбивать пациентку из обычного привычного образа жизни и конечно же иметь доступную цену. Препаратов на рынке огромное количество. Я намеренно не буду указывать какие-то определенные, а фактически представлю вам такие две группы. Существует препараты таблетированные для системного применения и препараты для местного применения, то есть такие топические. Местно, интравагинально мы используем свечи, но это свечи, конечно же, не для ароматической беседы, а свечи, которые используются для лечения Candida albicans, если это в ней причина. И это препараты антимикотики азолового ряда, их огромное количество.

Еще раз скажу, что подбирать желательно это все в условиях женской консультации и при наличии врачебных назначений. Возможно, самый простой вариант – это таблетированные препараты, которые используются однократно. Вот, например, тот самый флуканозол 150 мг однократно может решить эту проблему. Опять же, если, например, существует какая-то болезнь в зубе Дженни, то есть препараты, которые содержат еще и анестетики. Поэтому разобраться во всем большом этом многообразии, конечно, поможет вам прежде всего доктор. При исчезновении клинических симптомов заболевания никакого лабораторного контроля не требуется. 

Об этом гласят наши все клинические рекомендации. Я вас к этому призываю. Инфекцию считают излеченной, если у пациентки нет больше после приема данного препарата клинических беспокойств. У пациенток с рецидивирующим кандидозом необходим контроль через один месяц после окончания лечения. Это тот самый вариант, когда есть 4 и более обострения в год. И вот в этом как раз случае необходимо выполнить культуральный метод с определением чувствительности к антимикотическим антифунгальным препаратам. То есть тот метод, который позволит выбрать определенно тот препарат, который ударит в точку и уже нанесет непоправимый вред кандиде альбиконс или если это не формы нон-альбиконс. Такое тоже возможно. Как правило, вот эти рецидивирующие формы характерны для не Candida albicans, а вот как раз для форм Non albicans. Основной упор вам, как пациентам, нужно делать в профилактике кандидоза. Питание.

Вы видите не только ожирение, мы говорим о питании, но и в том числе молочница, вольво-вагинальный кандидос требует соблюдения умеренного приема углеводов. Это поддержание иммунитета, именно он играет важную роль в балансе микрофлора в организме. Те самые регулярные физические нагрузки, правильное питание, правильный режим сон, труда и отдыха, избегание стрессовых ситуаций, когда это возможно, может поддерживать правильный здоровый иммунитет. И это тоже будет профилактика кандидоза. Непременная гигиена, отказ от регулярного использования ежедневных прокладок, особенно если в них много очень синтетических материалов, и также тесного синтетического белья. Использование средств гигиены на основе молочной кислоты и, конечно, отказ от спринцевания. Очень часто у нас попадаются пациенты, которые вымывают свое влагалище просто до бела. Вот этого делать категорически нельзя, потому что это как раз тот самый путь к формированию молочницы. Необходимо своевременное лечение заболеваний системных, эндокринных заболеваний, заболеваний пищеварительной системы. Конечно же исключение бесконтрольного приема антибиотиков. 

Очень правильно, что сейчас антибиотики не продаются фактически в аптечной сети без направления, без рецепта. Поэтому возможно мы придем к какому-то снижению формирования молочницы у пациентов. Еще раз, вот я специально сделала для вас этот слайд. Сейчас на рынке огромное количество средств для интимной гигиены. Их можно выбрать любое, которое вам больше нравится. Возможно их использовать? Да, непременно возможно. Они все основаны на молочном. на молочной кислоте, имеют как раз кислую среду. Они могут быть в виде жидкости, в виде геля, какое количество нужно. Вот пятирублевой монетки вот этого объема будет более чем достаточно. Но еще раз вас призываю к тому, что не нужно выполаскивать, не нужно мыть влагалище, тем более купать шейку матки. мы должны использовать гигиенические мероприятия только снаружи. Вульва и большие половые губы. Этого более чем достаточно для гигиены. Более чем. Все остальное будет нарушать нашу микрофлору, нарушать влагаличный биотоп и приводить к той самой молочнице, с которой мы потом будем катастрофически бороться. Я благодарю вас за внимание. Я надеюсь, что я вам доступна объяснила тактику и подходы к введению данного заболевания. Если у вас есть вопросы, я с удовольствием на них отвечу.