"Кольпоскопия: как и зачем ее делают?"
Семиошина Ольга Евгеньевна, - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии РНИМУ им.Н.И.Пирогова
Доброхотова Ю.Э.: Добрый день, уважаемые наши пациенты. Сегодня мы подготовили для вас лекцию по кольпоскопии. Что такое кольпоскопия, для чего её нужно делать? И с этой темой сегодня выступит кандидат медицинских наук, доцент Семиошина Ольга Евгеньевна.
Семиошина О.Е.: Добрый день, уважаемые наши многочисленные подписчики, слушатели. Сегодня мы решили подготовить вашему вниманию тему по кольпоскопии. Что это за метод? Зачем его делают? В каких ситуациях его делают? Ну и, собственно, давайте и начнем. Кольпоскопия – это клиника, инструментальный метод, то есть проводящийся в условиях амбулаторного звена в стационаре для обследования шейки матки, стенок влагалища, вульвы с помощью многократного оптического увеличения и дополнительного освещения. Метод кольпоскопии, он в скрининге, он в числе тех методов, чаще всего, с которых идет обследование шейки матки. С какой целью? Ну, коллеги, вы знаете, что рак шеек и матки, к сожалению, неуклонно растет во всем мире и в нашей стране в том числе, а вот проведенное обследование среди наших пациентов и просто женщин показало, что далеко не все правильно знают причину развития рака шеек и матки. Вместе с тем это стопроцентное доказательство зависимости от вируса папиллома человека.
На слайде представлены иные локализации злокачественных поражений, в отношении которых тоже доказана зависимость от вируса папиллома человека. Вместе с тем рак шейки матки из всех в ЭПЧ зависимых раков является самой многочисленной ситуацией. Вот в данном случае вы видите, здесь, собственно, и все гинекологические раки, рак полового члена, рак головы и шеи, но, тем не менее, максимальное количество раков, связанных с вирусом папиллома человека, это рак шейки матки. Ну, еще раз немножко статистики. Вы видите, да, потенциально предотвратимое заболевание, но, к сожалению, неуклонно заболеваемость и смертность от рака шеи и кематки в нашей стране за последние 10 лет, статистику вы видите, она растет. И здесь, уважаемые наши слушатели, не всегда зависит такая статистика от проблем здравоохранения. Врач может и умеет многое. Вопрос, пришел ли пациент своевременно на ту или иную диагностику. Рак шейки матки – результат упущенных возможностей диагностики и лечения цин. И посмотрите, совсем свежая статистика. Первое место в нашей стране – рак шейки матки занимает у женщин совсем еще молодых 30-39 лет. И второе место – и по-прежнему рак шейки матки в возрасте 40-49. а ведь шейка матки очень хорошо доступна визуальному контролю врача на приеме, в отличие, например, от яичников, от тела матки и других локализаций. Вот сегодня мы с вами говорим о такой важной проблеме, как рак шейки матки, а по статистике в нашей стране от рака шейки матки сегодня погибнет два десятка россиян. Две женщины каждую минуту от рака шейки матки умирают в мире. Но здесь в том числе и статистика развивающихся стран. А мы все-таки считаем себя страной, по крайней мере, развитой. Поэтому, уважаемые наши слушатели, всегда ждем вас на прием врача. Ну, а мы с вами продолжаем. И ждем мы вас потому, что у нас есть в арсенале возможности профилактики раха шейки матки. Профилактика может быть первичной и в отношении первичной профилактики действует принцип «все то, что не допускает самого факта инфицирования вирусом попелом человека». Здесь вы видите и барьерные методы контрацепции, как непанально это звучит, и своевременное выявление адекватной и квалифицированной лечения больных с уже имеющимися заболеваниями, вульвовагинальными инфекциями. Но о наиболее действенном орудии противовирусная вакцинация в отношении первичной профилактики. Вторичная профилактика – это как раз работа врача на приеме случаев, если пациентка дошла до врача. Это своевременная диагностика и адекватное квалифицированное лечение больных уже с подозрением на поражение шейки матки. Цервикальный скрининг в нашей стране, а напомню или тем, кто не знает, скажу, что скрининг – это условно просеивание практически здоровых людей на онкологические те или иные заболевания. То есть, по сути, это активное выявление возможного уже онкологического процесса в случае пока еще пациента, никакие жалобы не беспокоят. Цервикальный скрининг в нашей стране с 2021 года начинается. Закончить мы его можем в 65 лет. И далее, в зависимости от возрастной группы пациенток, у молодых только цитология является основным инструментом скрининга. У более старшей возрастной категории добавляется к исследованию еще и ВПЧ-тест.
В любом случае, любой врач начинает скрининг на рак шейки матки с обязательного цитологического исследования. Кстати, должна вам сказать, опять-таки, по статистике, что наши пациенты, к сожалению, часто пренебрегают необходимостью диспансерного наблюдения. Опять же опрос показывает, что приходит половина из пациентов только при наличии жалоб. Вместе с тем мы призываем необходимости диспансерного профилактического осмотра, потому что именно анормальный результат цитологии, который смущает доктора или настораживает, становится как раз таким поводом к необходимости проведения кольпоскопического обследования. Здесь представлены собственно все показания кольпоскопии, аномальные цитологии, все инфицированные вирусом 16-18 типом и наличие подозрительных на взгляд доктора образования нашей экиматки. Сам метод кольпоскопии был предложен еще в 25 году прошлого века в Германии и прообразом была обычная препарационная лупа и в качестве дополнительного источника света обычная лампа. С тех пор конструкции кальпоскопов, безусловно, совершенствовались, в связи с чем и метод кальпоскопии сейчас, это очень высокоинформативный метод, не требующий никаких инвазивных вмешательств, достаточно быстро проводящийся. Ну и в настоящее время, сейчас уже с развитием цифровых технологий, конечно, очень удобно иметь цифровую карту пациента, и в ней уже вот художественные картинки, так называемые кольпограммы, которые можно наблюдать в режиме реального времени. Кольпоскопия, еще раз напомню, это метод обследования прежде всего шейки матки с помощью дополнительного освещения и многократного увеличения. Кольпоскопия может быть простой, когда просто доктор без каких-либо растворов оценивают общее состояние шейки матки. Расширенная же кольпоскопия, обязательный компонент кольпоскопии в целом, потому что уже по реакции, различной реакции нормальных и патологически измененных тканей в ответ на проведение патериальных и сосудистых тестов можно оценить детальную реакцию и эту Собственно, подозрения на процесс в результате обработки либо трехпроцентным раствором уксусной кислоты, а потом и раствором люголи, содержащим небольшую дозу йода. Ну и, как говорится, лучше один раз увидеть, чем три раза услышать. Я позволила себе показать именно картинки, те кольпограммы, которые доктор видит на приеме при большем увеличении. Итак, простая кольпоскопия, обзорная.
И, в общем-то, на первый взгляд ничего и не должно смущать врача. Но проведение расширенной кольпоскопии, в данном случае с использованием раствора уксусной кислоты, вы видите, продемонстрировало уже участки появления уксусно-белого эпителия. Вот так выглядит здоровая шейка. То есть на уксусе она не белеет, и доктор это видит, а в результате обработки люголем приобретает такой красивый насыщенный шоколадный цвет. В двух словах. В нормальном, здоровом эпителии шейки в норме содержится гликоген. Это, кстати, питательная среда для собственных лактобактерий. Так вот, именно гликоген в реакции с йодом из раствора глюколя и даёт такой вот красочный, красивый шоколадный цвет. То есть вот примерно такую картинку, если доктор видит, значит, он спокоен в отношении этой пациентки. Простая кольпоскопия. Для чего, собственно, вообще кольпоскопия проводится? Несколько клинических ситуаций мы с вами сейчас разберем. Итак, вот, казалось бы, простая кольпоскопия, обзорная, ничего не предвещает, визуально здоровая шейка матки. И вместе с тем, именно проведение кольпоскопии в данном случае позволило определить поражение невидимое изначально невооруженным взглядом. Причем у доктора не просто все уксусно-белые поражения вызывают возбуждение. Доктор еще и очень грамотно, тонко оценивает, как побелело петелий, насколько интенсивно, как быстро проявился это уксусно-белый петелий, как долго он сохраняет этот эффект на шейке. Он смотрит рельеф повеления. Он смотрит края уксусно-белого поражения, сосуды при многократном увеличении, ну и то, о чем я вам уже сказала, ответную реакцию тканей на обработку уже аллеголя. Ну и вот мне тоже хотелось вам продемонстрировать, что может увидеть доктор в отношении плотности побеления, интенсивности краев или участков возвышения. Вот так очень нежное побеление, не возвышается над уровнем неизмененной слизистой, не имеет четких границ. Выглядят подозрения на легкое поражение. И совсем по-другому, даже вы, не будучи профессионалами, Можете заметить разницу, как выглядит подозрение на тяжелое поражение.
Здесь уже плотное побеление, оно моментально вспыхивает, долго сохраняется, поскольку это уже процесс запущенной пролиферации или возможного злокачественного роста. Такие поражения будут уже возвышаться над уровнем несмененной слизистой и обязательно будут иметь четкие границы. То есть второе показание или вторая возможность, при которой мы используем кольпоскопию, это определение степени тяжести поражения. Кроме того, кольпоскопия может определить границы поражения. Вы видите, они могут быть небольшие поражения или могут захватывать всю шею кумадки. На одной шейке у пациентки могут быть поражения разной степени тяжести. И как вы помните, более тяжелые поражения у нас имеют более интенсивное повеление, четкие границы, некоторые возвышения. Это к вопросу, откуда в дальнейшем врач возьмет биопсию, то есть участок для более углубленного исследование шейки на предмет тяжести поражений. То есть кольпоскопия признана еще и определиться с наиболее подозрительным участком подлежащего биопсии. Кольпоскопия всегда должна быть использована при проведении собственно кольпоскопии. Это обязательные условия, это уже возможно врач в стационаре, либо ваш лечащий доктор в поликлинике, но любые инвазивные процедуры, биопсии для диагностики или уже эксцизии для лечения проводятся строго под контролем кольпоскопа. Ну вот еще раз показания или определение возможностей кольпоскопии. Мы определяемся с участком необходимым для изучения. Вот здесь вроде как тоже уксусно-белые петели, но вы видите он такой нежный, полупрозрачный, четких границ не имеет. И нас смутил вот этот участок. Здесь более грубое побеление и некоторые возвышения над уровнем неизмененной слизистой. И вот именно отсюда мы брали биопсию, и она, конечно же, подтвердила определенные изменения.
А вот если бы взяли из этого участка, то ситуация была бы более благоприятная, и доктор мог бы избрать неправильную тактику. Поэтому, конечно, биопсии подлежат наиболее подозрительной участке. Еще одна возможность, которой доктор пользуется при проведении кольпоскопии, это оценка лечения в динамике. Вот такая шейка. В общем-то нежное побеление, не страшно, не сильно нас это смущает. И мы попытались консервативно провести эту пациентку. Не всегда мы сразу идем на какие-то хирургические манипуляции. И при назначении тех или иных препаратов, динамики, пациентка приглашается и проводится ей в том числе и кольтоскопии. И вы, собственно, видите, что достаточно успешно было назначено лечение. Как изменилось без всякого хирургического вмешательства, вот эта пациентка это шейка данной пациентки, то есть возможности кольпоскопии, это еще и оценка результатов лечения в динамике. Как, собственно, и вот эта ситуация. Еще раз коротко напомню, да, это у нас простая кольпоскопия еще до обработки теми или иными растворами. Дальше оценка расширенной кольпоскопии, вы видите, на уксусе побелело, Но опять-таки не очень страшно, нет четких границ, нет возвышения. Один из критериев у доктора на пробислюболе. Если поражение его очень смущает, то, скорее всего, это будет грубо побелевший, а на люболе он совсем не прокрасится.
А более благоприятная ситуация, как в данном случае, когда хоть чуть-чуть, но это предварительно побелевший эпителий, чуть-чуть прокрашивается люболе. Шейка до лечения и это же шейка после лечения. Обратите внимание, до лечения, шейка после лечения. Очень удобно с помощью кольпоскопа и важно для врача контролировать последствия его лечения. В данном случае шейка подвергалась уже все-таки эксцизии, потому что ну и шейка уже пациентки, которая рожала, ну и сочли необходимым все-таки в данном случае провести эксцизию. Вот интересная ситуация. Поражение кажется большим, Но при детальном исследовании опять-таки и вы теперь уже можете видеть разницу. Оно не сильно побелело, четких границ не имеет. И что для нас очень важно, она так или иначе частично в каких-то местах люголем прокрасилась. А это мы понимаем, что тот самый гликоген, субстрат для раствора люголя в этом эпителе еще сохранен. То есть более благоприятная ситуация для этой пациентки. Но тем или менее пациентка рожала, и тоже принято решение подвергнуть ее эксцизе, то есть убрать сразу патологически измененные участки. Кстати, в ряде случаев это имеет преимущество, потому что пациентку мы лишаем участка поражения, а у врача есть возможность изучить его тяжесть поражения, морфологию поражения, глубину поражения. Обязательно мы от гистологов просим описать края резекции, насколько полноценно и радикально этот патологический участок удалось изъять. Шейка до лечения, это же шейка после лечения. Прекрасный результат, но эта шейка тоже подвергалась хирургической коррекции. Кольпоскопия в ряде случаев помогает нам выявить какие-то дефекты шейки, грубые рубцовые поражения, разрывы. В ряде случаев помогает определить участки, очень мелкие для вооруженного взгляда, но при увеличении они становятся более доступными и в качестве диагностики мы тоже можем использовать кольпоскопия. Например, полипы увидеть. Вот вы видите при большом увеличении, а в реальной клинической практике это очень мелкие участки, подчас мы даже не всегда их видим, а вот кольбоскоп при увеличении помогает, конечно, детально изучить ту или иную патологию. Итак, полипы. Вот тоже очень мелкий участок полипы, и вы видите, он не побелел и даже прокрасился любовью. Наружный эндометриоз шейки матки. Ну, возможно, это сложно для вас, как пациентов, понять, что это такое. Вы, может быть, знаете или слышали эндометриоз шейки, но эндометриоз может быть и наружный, не только внутренний, то есть матки, а наружный шейки. яичников или эндометриоидные кисты. Вот в данном случае вот эти вот кисты с кровоизлиянием или наружный эндометриоз и кольпоскопия помогает именно отдифференцировать одно от другого. Ну и допустим канделомы. Вот так визуально выглядит образование на шейке. Это абсолютно доброкачественная ситуация, кстати, должна я вам сказать. И сейчас очень много патологий, в частности, кандилом шейки матки. связывает это, во-первых, конечно, с большим количеством вируса папиллома человека, особенно у молодых пациентов, в связи с тем, что большинство уходит в сторону выбора комбинированных оральных контрацептивов в качестве контрацепции и не использует барьерные методы контрацепции.
А в какой-то степени барьерные методы контрацепции или презерватив помогают избежать инфицирования вирусом папиллома человека. Итак, кольпоскопия нам помогает и в оценке качества кандиломы, глубины где-то ее поражения, размеров и так далее. Вот тоже ситуация простая кольпоскопия, то что сразу, еще без обработки теми или иными растворами, доктор видит при увеличении в кольпоскоп. простая кольпоскопия и кольпоскопия уже после обработки уксуса. И вы видите, что кроме роста кандиломы, тот, что вот такой экзофитный рост представляет, то есть наружу, еще и на самом эпителии мы обнаруживаем те или иные участки уксусно-белого поражения, но тоже достаточно нежные, то есть сильно нас это не смущает. Коллеги, хочу еще сказать, что кроме самой шейки. При кольпоскопии врач имеет возможность и делает это обязательно, осматривает еще стенки влагалища, вульву и в ряде случаев действительно смещение фокуса с шейки на наружные половые органы, на стенки влагалища. позволяет обнаруживать очень мелкие кандиломы, например, совсем невидимые на невооруженном взгляде. Вот в данном случае в области почти уретры мелкая кандилома, а здесь, собственно, и шейка видна, и если чуть-чуть присмотреться вправо-влево, множественные остроконечные кандиломы, слизистые влагалища. Вот типичное расположение кандилом – цветная капуста, петушиный гребень, на множественные кандиломы на вульве. Ну и раскрою вам небольшой секрет, может быть, вы тоже уже знаете, что если кандиломы располагаются на слизистой, то доктор называет их кандиломами, а если такие образования располагаются на коже, то у врачей уже есть термин папиломы.
Папиломы наружных половых органов, папиломы кожи, может быть, в других местах и так далее. Ну и вот очень такая тоже интересная ситуация. Пациентка как раз та, которая несколько лет не была у врача. И вы видите на наружных половых органов участок белесый, возвышение имеет, причем это до обработки уксусом, это вот так вот нативно, просто увеличение на этот участок И его мы изучили, взяли с него биопсию. Ну, в общем-то, уже есть определенное поражение вульвой. К счастью, вовремя успели. Поэтому мы и еще раз призываем вас. Все лечится. Вопрос, когда начать этот процесс.
А возможности диагностики сейчас очень хорошие. Только приходите к нам. Еще Матвей Яковлевич Мудров, русский ученый, говорил, задача врача не столько лечить болезни, сколько предупреждать их. и учить пациента, да и врача беречь свое здоровье. А здоровье – это вершина, на которую человек должен подняться самостоятельно. И мы призываем вас – посетите своего гинеколога, пройдите диспансеризацию, в том числе и по патологии шейки матки. Если есть вопросы, я постараюсь на них ответить. Вас же благодарю за внимание, за терпение. Ну и вопросы, если не будут в чате, то на нашем сайте они, если появятся, мы всегда с удовольствием на них отвечаем.
Доброхотова Ю.Э.: Спасибо за внимание. Спасибо большое, Ольга Евгеньевна. Я думаю, что очень полезная и интересная информация. и мы сейчас прощаемся с вами до следующего четверга всего самого хорошего