Цистит у женщин: терапия и комплексная профилактика

"Цистит у женщин: терапия и комплексная профилактика"

Ходырева Любовь Алексеевна - д.м.н., руководитель организационно-методического отдела по Урологии Департамента здравоохранения г. Москвы

Доброхотова Ю.Э.: Уважаемые наши пациенты, уважаемые наши друзья, мы продолжаем цикл передач для наших пациентов, для вас. И сегодня мы разберем такую тему, очень важную, как цистит у женщин, терапия, комплексная профилактика. Я с огромной благодарностью приглашаю с докладом выступить Ходореву Любовь Алексеевну. Любовь Алексеевна доктор медицинских наук, руководитель организационно-методического отдела по урологии Департамента здравоохранения Москвы. То есть это не только ученые, но и организатор. Организовать медпомощь в Москве это достаточно сложно. И я благодарю вас, Любовь Алексеевна, за то, что вы нашли время поделиться своими знаниями, своим мнением по поводу того, как же все-таки хронически цести нам лечить, как сделать так, чтобы меньше он рецидивировал. Спасибо вам огромное за участие, вам слово.

Ходырева Л.А.: Юлия Эдуардовна, спасибо большое вам за приглашение. Первая часть была очень интересна, очень познавательна, вот для меня, как и для врача, и как для женщины просто очень интересна. Спасибо огромное. И, в принципе, мы продолжим, в общем-то, эту тему дальше. Сегодня мы поговорим о комплексной профилактике инфекционно- воспалительных заболеваний нижних мочевых путей. И, соответственно, мы будем говорить о том, каким образом нам пролонгировать, нам удлинить, значит, промежутки между обострениями для того, чтобы наши женщины имели возможность и работать, и учиться, и вести нормальный образ жизни. Значит, хочу сказать, что, безусловно, огромное количество женщин страдает, к сожалению, инфекцией внешних мочевых путей. Их можно разделить на три большие группы. Это девочки, это молодые женщины и женщины уже в премиенно-куазальном возрасте или далее. И вы видите, что это могут быть и беременные женщины, и небеременные женщины. Почему происходит это? Почему так много пациентов? Пациентов так много, потому что и факторов риска, которые способствуют возникновению инфекционно-воспалительного процесса в мочевом пузыре, очень и очень много. Ну, во-первых, это факторы, которые связаны непосредственно с возбудителями инфекционно-воспалительных процессов.
Это факторы, которые идут от микроорганизмов. увеличение резистентных штаммов возбудителей инфекции мочевых путей, учитывая, что идет неконтролируемый прием антибактериальных препаратов, которые, понимаете, вот как каток, который закатывает асфальт, 

Точно так же антибактериальные препараты массированно воздействуют на флору, причём не только на патогенную, которая вызывает непосредственно инфекционно-воспалительный процесс в мочевых путях, но и на нормальную флору. И сейчас произошла такая смена парадигмы, и большое значение уделяется микробиоте. И сейчас уже известно, что если мы раньше считали, что посев в мочи должен быть стерильным, сейчас вот эта смена парадигмы привела к тому, что уже известно, что в мочевом пузыре в норме живет огромное количество микроорганизмов, которые, собственно, и защищают наш мочевой пузырь от воздействия патогенных микроорганизмов. То есть вот эта микробиота мочевых путей, она тесно связана с микробиотой близлежащих органов. А близлежащие органы, это, соответственно, с одной стороны, это вагина, о чем уже сегодня говорили, и с другой стороны, это прямая кишка. Значит, вторая группа такая большая, это факторы макроорганизмов, то есть это поведенческие, соответственно, факторы, алкоголь, курение, половые контакты, инфекции, передающиеся половым путем. Все это определенным образом накладывает, соответственно, определенный отпечаток на возможность рецидивов инфекции мочевых путей. увеличение больных с иммунологическими нарушениями. Огромной миграцией сейчас идет население, не только у нас в стране, вообще по миру, и, соответственно, перемещаются и микроорганизмы. Нельзя не сказать о местных факторах. Здесь очень важно два момента. То есть это факторы, которые врожденные, допустим, аномалии развития всевозможные, и генитоуринарный синдром или менопуазальный синдром, о чем сегодня уже много и много раз говорилось. То есть этот синдром, он активно влияет на рецидивы инфекции нижних мочевых путей и сбрасывать со счетов это ни в коем случае нельзя, поэтому отводим большое-большое внимание и всегда в содружестве с гинекологами пытаемся решить эту проблему. То есть нормализовать тот самый микробиом, и со стороны влагалища, который нарушается за счет изменения гормонального фона женщины, и со стороны мочевого пузыря. Но, конечно, не все так, как говорится, печально.

Есть огромное количество факторов неспецифической защиты слизистой мочевого пузыря. Это и гликозамингликановый слон, слой, который покрывает изнутри слизистого мочевого пузыря. Это выработка секреторных моноглобулинов, антимикробных пептиндов и других биологически активных веществ, которые активно защищают слизистые мочевого пузыря от патогенных микроорганизмов. Еще раз хочу обратить внимание на то, что тесная взаимосвязь именно и анатомическая. функциональное мочевых и половых органов у женщины, причем здесь первично очень часто именно идет гинекология, гинекологические проблемы по отношению к урологическим проблемам. 

Здесь необходимо помнить о следующем, то есть с изменением гормонального фона, а гормональный фон Изменение его может быть связано и с возрастом, и с перенесенными заболеваниями, с оперативными вмешательствами и так далее. Изменение гормонального фона ведет к атрофии слизистых, причем не только именно в половых органах, идет к атрофии слизистых, в общем-то, практически во всем организме, потому что гормоны влияют на весь организм нашей женщины. Изменяется микрофлора вагины и снижение лактобактерий, которые активно защищают и половые органы, и мычевые органы от патогенных микроорганизмов путем связывания, путем выработки бактериоцинов, периксиводорода, молочной кислоты, изменение кислой среды. Все это является предрасполагающим фактором к развитию не только каких-то изменений и воспалительных заболеваний со стороны половых органов, но и является такой хорошей базой для развития инфекционно-воспалительных заболеваний со стороны мочевой системы. Но если мы коснемся патогенеза, то здесь, как мы уже сказали, несколько факторов. Во-первых, антомические, то есть короткая у ретро-женщины. Во-вторых, это близость, как мы уже сказали, и вагины, и прямой кишки. И вот это высокий уровень обсеменение промежности, куда открываются и уретра, и, соответственно, вагина, и прямая кишка, обсеменение патогенными микроорганизмами, оно чревато тем, что если женщина неправильно подмывается, если женщина не следит за личной гигиеной, всё это может привести к тому, что очень легко патогенные микроорганизмы проникают через короткую уретру в мочевой пузырь и вызывают, соответственно, воспалительный процесс. То есть для лечения таких женщин, а мы с вами можем их опять разделить на три группы, это женщины со спорадическим циститом или неосложненной инфекцией мочевых путей, которая развивается практически у здоровой женщины, то есть женщины, которые не имеют каких-то анатомических или функциональных изменений со стороны мочевой системы. либо это уже рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей, рецидивирующие циститы. Когда мы ставим диагноз рецидивирующий цистит, это 2 рецидива в течение 6 месяцев или 3 рецидива в год.

Соответственно, При рецидивирующем цистите показано более углубленное, конечно, обследование этой женщины и у уролога, и у гинеколога. И назначение в первую очередь антибактериальной терапии по результатам посева, посева мочи. Соответственно, после лечения показана длительная профилактика. И чем больше, тем длиннее будет промежуток профилактического лечения, назначения профилактической терапии, тем в более безопасной ситуации, соответственно, будет наша женщина. Существуют документы, целый ряд документов, на которые мы опираемся и из которых, собственно, мы черпаем даже информацию. Это методические рекомендации, которые выпускает наша кафедра под руководством академика Пушкария Дмитриевича. Это клинические рекомендации, которые написаны урологами, и клинические рекомендации, которые написаны и урологами, и гинекологами, что очень важно. То есть мы всегда работаем, как я уже сказала, в содружестве с нашими коллегами. Значит, то, что касается непосредственно проведения профилактических мероприятий, у нас существует целый комплекс, и, в принципе, вся профилактика должна быть комплексной. Сюда относятся и поведенческая профилактика, и питьевой режим, и заместительная местная гормональная терапия, иммунопрофилактика, постгоитальная антибактериальная профилактика, применение фитопрепаратов, пробиотики и введения лекарственных препаратов непосредственно в мочевой пузырь. Если мы с вами поговорим о поведенческой профилактике, то в принципе она уже может решить 50% тех проблем, которые имеет женщина. Сюда относятся это режим мочеиспусканий, То есть не передерживать мочу, каждые 2 часа порожнять мочевой пузырь, не откладывать мочеиспускание по позыву и заканчивать, вернее, не спешить заканчивать мочеиспускание. То есть нужно порожнять мочевой пузырь до последней капли. И далее. Обязательное соблюдение гигиены секса обоими партнерами.

Обязательное мочеиспускание до и после полового акта. Это даёт механическое очищение уретры от попавших во время полового акта микроорганизмов в неё. Далее, гигиена на генитальной зоне. Значит, здесь необходимо помнить следующее. Обязательное направление душа спереди-назад и обязательное движение руки также идёт спереди-назад. То есть не проводить гигиенические мероприятия на генитальной зоне, от ректума, от прямой кишки, от ануса непосредственно к уретре. То есть движения должны быть наоборот, спереди-назад. Не рекомендуется также использовать раздражающие различные гигиенические средства. Это всевозможные спреи, гели, души, мыло с одушками и так далее. Сейчас существует в принципе на медицинском рынке большое количество специальных гигиенических продуктов, которые необходимо применять гигиене анагенитальной зоны. Не рекомендуется тесное белье. Наша молодежь, к сожалению, очень любит тесные джинсы и вообще те тесные брючки. Все это нарушает микроциркуляцию в области таза и создает тоже, в общем-то, неблагоприятные такие моменты для развития инфекционно-воспалительных процессов. Также синтетическое белье. Коррекция методов контрацепции. А сегодня об этом тоже говорили. И, конечно, это нужно обсуждать с гинекологами, советоваться и прислушиваться к коллегам. Применение любрикантов. Ну и, соответственно, избегать переохлаждения, активный образ жизни, диеты, следить за весом. То есть вести так называемый здоровый образ жизни. Значит, интересные факты. то когда мы говорим женщине, что нужно вести активный образ жизни, что под этим подразумевается, не всегда понятно ни самому врачу, который это произносит, ни женщине, которая это слушает. Но оказывается, существуют целые документы. Вот, пожалуйста, глобальная рекомендация по физической активности для здоровья. Всемирная организация здравоохранения публикует огромные документы, в которых прописано, что в возрасте от 5 до 17 лет физическая активность средней высокой степени должна не менее быть 60 минут, а физическая активность свыше 60 минут в день уже дает дополнительные преимущества для здоровья. В возрасте от 18 до 64 лет заниматься физической нагрузкой нужно не менее 150 минут. А пожилым людям уже средняя интенсивность физической нагрузки должна продолжаться не менее так же 150 минут. Казалось бы, чем выше возраст, тем как бы надо чуть поменьше уже заниматься физической нагрузкой. А вот видите, международные документы нам говорят совсем о другом, что тоже, в общем-то, достаточно интересно. То, что касается питьевого режима, речь идет только о чистой воде. То есть мы сейчас не говорим о чае, о кофе с молоком и так далее. Речь идет только о чистой воде. Значит, чистую воду необходимо принимать 30 миллилитров на килограмм веса из такого расчета. Если вы не страдаете сердечно-сосудистой недостаточностью, тяжелой формой артериальной гипертензии, то есть при тяжелых соматических заболеваниях необходимо также принимать чистую воду, пить чистую воду.

Кстати, это единственная профилактика мочекаменной болезни. Соответственно, только в ограниченных количествах. Все это доказано целым рядом исследований, опубликовано в метаанализах и подтверждена уже клиническая практика непосредственно. Но возвращаясь к лимактерию, которая является физиологическим процессом и физиологическим периодом в жизни пациентки, мы должны с вами понимать, что здесь существует несколько периодов. Это премионопауза, менопауза и постменопауза. И в зависимости от этих периодов женщина испытывает те или иные симптомы. То есть в начале это могут быть... приливы жара, это может быть лагмильное артериальное давление, потливость, головные боли, эмоциональный сбой и так далее. Затем появляются уже более такие выраженные изменения со стороны гениталий. Это сухость во влагалище, это может быть цисталгия, это недержание мочи, это могут начаться рецидивы, бесконечные рецидивы циститов, изменение кожи и так далее. Соответственно, к обменным нарушениям относятся и сердечно-сосудистые, и остеопороз, и различные более серьезные заболевания, о чем мы сегодня уже говорили. И каким же образом необходимо восстановить вот это равновесие в организме женщины? Ну, учитывая, что в урологии мы достаточно серьёзно относимся к развитию генитуры надного меноплазального синдрома, потому что он является одной из причин рецидивов хронического воспалительного процесса, в мочевых путях, то, как правило, в комплексную терапию после консультации гинеколога, я это подчеркиваю, в комплексную терапию мы рекомендуем включать в женщины локальную вагинальную терапию эстрогенами в низких дозах. дозы, длительность применения, возраст, когда женщина включает эту терапию, сопутствующие заболевания, которые имеет женщина. 

Все это обсуждается и с гинекологом, и с урологом для того, чтобы назначить терапию. Причем уже известно, что если женщина принимает локальную вагинальную терапию, а потом отменяет самостоятельно это лечение, то через один-три месяца, в принципе, симптомы возвращаются, и рецидивы инфекционно-воспалительного процесса в нижних мочевых путях также совершенно спокойно возвращаются. Проведено большое количество исследований и подтверждено эффективность местной эстрогенотерапии в профилактике рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей у женщин в постменопаузе. Еще один препарат, который активно используется урологами для профилактики непосредственно рецидивов инфекции мочевых путей, это леофилизированный лизат бактерий Шерихиополя. который имеет очень высокую достоверную базу и показал хорошие результаты в плане откупирования рецидивов, имеет хороший профиль безопасности. Еще на сегодняшний момент достаточно активно обсуждается применение пробиотиков, то есть это целый комплекс лактобактерий, именно тех бактерий, которые осуществляют такую защитную функцию и совершенно эффективны для восстановления микрофлора влагалища, а также профилактики, рецидивирующие инфекции мочевых путей. Это пробиотики, которые, в принципе, тоже активно применяют и гинекологи, и урологи, но окончательно здесь точка еще не поставлена, то есть еще недостаточно понятно, все-таки на протяжении какого промежутка времени нужно применять эту терапию профилактическую, то есть доказательная база еще недостаточно накоплена.

То, что касается непосредственно введения определенных лекарственных препаратов непосредственно в мочевой пузырь. Эта терапия тоже активно используется для профилактики непосредственно инфекции нижних мочевых путей и рецидивов хронического цистита. Но, опять же, здесь база доказательная еще недостаточно сформирована и не совсем понятно, какое количество введения нужно проводить, с каким интервалом нужно его проводить. То есть, в принципе, это очень перспективное направление, которое урологи любят и применяют своим больным с очень хорошим эффектом. В клинических рекомендациях национальных, которые на сегодняшний день существуют и которые мы активно используем для профилактики рецидивов инфекций нижних мочевых путей, а также для профилактики воспалительных процессов верхних мочевых путей, мочекаменной болезни. Для пациентов, которые, к сожалению, имеют постоянные катетеры, это стенты, это могут быть уротральные катетеры, либо находятся на интермитирующей характеризации. Для этих пациентов прописан растительный лекарственный препарат, канифрон, который состоит из активных вытяжек из таких растений, как розмарин, лепесток и золототысячник. Этот препарат известен с 1934 года, прошел огромное количество клинических исследований, доказал свою эффективность, безопасность. для целой группы, различных, вернее, групп наших пациентов. Это и дети, и беременные женщины, и взрослые 18 плюс мужчины и женщины. И, как я уже сказала, не только с инфекционно-воспалительными процессами верхних и нижних мочевых путей, но и с целым рядом других состояний и заболеваний. Значит, целый ряд клинических исследований показал, что данный препарат помогает сохранить микробиом кишечника, и в принципе этот препарат рекомендуется принимать с первого дня непосредственно возникновения инфекционно-воспалительного процесса во мочевых путях. То есть с первого дня можно даже не ждать здесь назначения лечащего врача, вы можете начинать принимать этот препарат и двигаться либо к урологу, либо к гинекологу. То есть, во-первых, это не изменит клинической картины в целом за один-два дня. 

Во-вторых, это облегчит состояние пациентов. Также было доказано непосредственно в эксперименте. Мы с вами видим, что этот препарат нормализовал интервалы между сокращениями в мышце мочевого пузыря. Таким образом, он восстанавливает объем мочевого пузыря. А мы с вами знаем, что Цистит, любой цистит, он вызывает гиперактивность мочевого пузыря, за счет этого женщина не может его наподлить, у нее постоянно идут позывы, он постоянно находится в таком раздраженном состоянии, и применение препарата Канифрон, в принципе, нормализует, как бы успокаивает мочевой пузырь, тем самым интервалы между сокращениями увеличиваются, и женщина может наполнить мочевой пузырь и сократить время между походами в туалет.

То, что касается непосредственно мочегонного эффекта, это очень важный момент влечения и инфекционно-воспалительного процесса мочевых путей и профилактике, как я уже сказала, мочекаменной болезни. Значит, мочегонный эффект нужен нам для чего? Для того, чтобы как бы механически удалять возбудителей инфекционно-воспалительного процесса из мочевых путей. И мы с вами видим, что уже к седьмому дню практически в два раза увеличивается эффективность этого, этот препарат увеличивает эффективность именно в плане мочегонного эффекта. Так, что-то тут у нас улетело всё. Так. Растительный препарат, как я уже сказала, который представлен тремя биологически активными вытяжками из растений. Канифрун активно применяется в лечении и профилактике инфекции мочевых путей с первого дня. и в течение 6 месяцев. Почему именно 6 месяцев определяется? Потому что смена эпителия в ночевом пузыре происходит в среднем в течение 200 дней. Это один из наиболее медленных эпителиев, который вот таким образом меняется в организме человека. Поэтому чем длиннее профилактика, тем менее, вернее, тем лучше будет, соответственно, состояние наших пациентов, и рецидивы будут все реже и реже посещать нашу женщину. Были проведены очень интересные исследования, которые показали, что Прием канифрона снижает частоту бактерий урии более чем в три раза. Более чем в три раза. Увеличивает суточный диорез на 17% и увеличивает безрецидивные периоды более чем в два раза. То есть это очень хорошие результаты для лечения такой, в общем-то, сложной категории пациентов. То, что касается беременных женщин. Беременным женщинам этот препарат не противопоказан. И также клинические исследования показали, что динамика дезурических исследований, то есть симптомов, то есть это частые болезненные мочеиспускания, вот эти симптомы и обострение хронического цистита статистически значимо лучше были в группе женщин, которые принимали этот препарат. 

Буквально хочу остановиться пару слов на профилактике посткоэтального цистита. Во-первых, посткоэтальный цистит – это не такое редкое заболевание, как кажется. Здесь необходимо, чтобы женщины понимали, что если циститы связаны напрямую и начались именно с момента вступления женщин в половые контакты, то есть связанные напрямую с половыми контактами, тогда мы можем вести речь о посткоэтальных циститах. Если это время от времени и связано с какими-то определенными, скажем так, ситуациями, то речь о посткоэтальном цистите мы уже не ведем. То есть это будет цистит, который имеет совершенно другую, так сказать, причину.
Значит, что для профилактики посткоитального цистита? Это, конечно, отдельно большая группа пациентов, которые требуют отдельного обследования, отдельного внимания и отдельного лечения. Но, тем не менее, мы видим с вами, что, опять же, растительный препарат здесь имеет достаточно хорошую эффективность и безопасность. Таким образом, дорогие женщины, Профилактика инфекции мочевых путей – это обязательно такой большой комплекс. Если его не соблюдать, тогда лучше вообще за это не браться, как говорится. Антибиотики в данной ситуации не спасут. То есть это только комплексный, длительный подход, обязательно в содружестве с гинекологами и в содружестве с урологами. Поэтому я вам желаю всем здоровья, счастья, быть красивыми и успешными. Спасибо большое.

Доброхотова Ю.Э.: Любовь Алексеевна, спасибо вам огромное. Я тоже с огромным удовольствием вас слушала. И спасибо вам большое, что вы остановились именно и на поведенческой терапии, на таких вот советах, которые могут помочь им в своей повседневной жизни. Это очень важно и, мне кажется, очень полезно, потому что, действительно, сразу глотать антибиотики, как только что-то случается. Это неправильно. Есть масса способов, вот простых способов, которые мы можем применять и рекомендовать их в повседневной жизни и таким образом избегать рецидивирования. Вас благодарят за лекцию. Спасибо. Да, вот благодарность. И один вопрос пришел, как вы относитесь к нитрофоранам, можно ли их во время беременности с вашей помощью?

Ходырева Л.А.: Значит, то, что нитрофурановые препараты, нитрофурантаин, значит, в клинических рекомендациях, и в европейских, и в наших рекомендациях, в принципе, прописан этот препарат как препарат практически первой линии после фосфомецена для лечения инфекции нижних мочевых путей. Во-первых, то, что касается беременных женщин. Первый, третий триместр, это противопоказано. Просто противопоказано. Это первое. Во-вторых, беременных женщин мы лечим строго по посевам. То есть ни в коем случае беременная самостоятельно не должна применять антибактериальные препараты. То есть, во-первых, она не может оценить своё состояние. Во-вторых, она не знает, скорее всего, к чему чувствительна её флора. И, в-третьих, существует масса ограничений для применения антибактериальных препаратов у беременных. Поэтому здесь нужно быть крайне-крайне осторожным.

Доброхотова Ю.Э.: Спасибо большое, Любовь Алексеевна. Я хотела бы тоже чуть-чуть в ваше поведение добавить, как вот гинеколог. Действительно, проблемы антибиотикорезистентности у нас также, как и у вас, сейчас очень, так сказать, актуальны. И то, что вы рассказали о растительном препарате, который мы, как гинекологи, тоже достаточно широко применяем, и именно у беременных. А известно, что, например, бактерии урии — это факторы риска междевременных родов. И что не только вот симптомы со стороны мочеводящих путей, но и наши акушерские осложнения, в частности невынашиваемые, преждевременные роды, они уменьшаются, если мы, так сказать, справляемся вот с бактерией и так далее. Поэтому это очень важный момент. И здесь я прям вот, так сказать, говорю вам огромное спасибо, что вы тоже акцентировали на этом внимание. И очень важно тоже, что вы подчеркнули, что разные механизмы формирования хронического рецидивирующего цистита, инфекции мочеводящих путей, они бывают в репродуктивном возрасте. Это одно, это больше гигиена, это инфекция истинная, это переохлаждение. 

А вот у женщин в постменопаузе, как тоже вы отметили, здесь в большей степени имеют значение атрофические процессы, уменьшение лактобактерий и безусловно здесь тоже иные подходы это гормональная терапия тоже как вы сказали золотой такой золотой Стандарт лечения. Да, стандарт лечения. И я тоже еще хотела бы сказать, что вы сказали о добавлении лактобактерии, у нас просто проводились исследования, я хотела тоже поделиться, что, например, препарат, сочетающий лактобактерии, комплекс цитокинов, российский наш препарат, это Ациллакдо, Он тоже очень хорошо в этой ситуации показан и тоже можно использовать и в комплексе терапии, и для профилактики рецидивирования.

А у препарата Суперлинк, наверное, тоже вы его знаете, даже недавно появилась показания хронической цистиды. Поэтому вот это все в комплексе действительно сможет предотвратить частое применение антибиотиков и дальнейшее развитие антибиотикорезистенции. Поэтому, безусловно, нужно обращать внимание, какой возраст, какая причина и как своим поведением, своим отношением к сексу, к гигиене как можно уменьшить риски рецидивирования и какие не антибактериальные препараты можно использовать для того, чтобы помочь себе и снизить риск рецидивирования и риск возникновения инфекции. Любовь Алексеевна, я просто вам очень благодарна, блестящий доклад, очень доходчивый именно вот для наших женщин, для пациентов. Мне кажется, они все прекрасно поняли из вашего доклада, но он еще будет у нас расположен в течение двух недель на нашем сайте женское здоровье. И поэтому для наших пациентов, кто сейчас, может быть, что-то недопонял, захочет еще раз прослушать, либо пригласить своих, так сказать, подружек, коллег, то можно на женском здоровье еще раз прослушать сегодняшний доклад Блистяк.

Ходырева Л.А.: Конечно, готова ответить на вопросы, то есть, пожалуйста.

Доброхотова Ю.Э.: Конечно, и присылайте свои вопросы. Любовь Алексеевна, еще раз повторюсь, доктор медицинских наук и руководитель отдела Департамента здравоохранения Москвы, куда же выше. Это действительно у нас еще называется спроси у профессионалов, потому что настолько вот эти все блогеры там непонятно, что говорят, поэтому огромное вам спасибо. что вы так профессионально и так доходчиво рассказали. Любовь Александровна, спасибо огромное. Мы прощаемся с нашими пациентами и до новых встреч через неделю. Спасибо.