.webp)
"Аптечка при беременности. Когда и какие лекарства можно применять?"
Джохадзе Лела Сергеевна, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, Кузнецов Павел Андреевич, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ
Доброхотова Ю.Э.: Добрый день, наши дорогие пациенты. Сегодня мы находимся в замечательном городе Светлогорск. Здесь прекрасная погода, действительно светло, солнечно. И мы начинаем сегодняшнюю конференцию именно для наших пациентов, чтобы простыми словами, простым языком рассказать о достаточно, может быть, сложных вещах иногда. И сегодня мы поговорим о тех лекарственных средствах, что можно применять, когда вы беременны, а что категорически нельзя, либо с опаской. И я предоставляю слово уже тоже хорошо вам известным кандидатом наук, сотрудником кафедры, доцентом кафедры, Павлу Андреевичу Кузнецову и Леле Сергеевне Джахадзе. Дорогие коллеги, что же мы можем назначить во время беременности нашим пациентам, что они должны знать и что не делать? Вам слово.
Кузнецов П.А.: Добрый день. Очень рады сегодня перед вами выступить. Сразу мы хотим расставить акценты. Любые лекарства при беременности назначает только врач. Вы не можете сами себе ничего назначать. Все это очень может быть неправильно. И наша задача сегодня рассказать вам о тех ситуациях, когда действительно мы можем помочь при помощи лекарств. Потому что очень часто беременные считают, что во время беременности ничем лечиться нельзя, всё вредно, всё опасно. Беременные не ходят в стоматологу, а стоматологи боятся их лечить и мучаются от боли. Беременные страдают от жутких мигреней, боятся принять препараты от головной боли, потому что считают, что всё это вредно. Поэтому сегодня мы проговорим те аспекты, где лекарственная терапия, возможно, Но каждый раз перед приемом любых лекарств, пожалуйста, проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.
Джохадзе Л.С.: Работает, по-моему, не очень работает у меня микрофон, но надеюсь, что меня слышно. Так, технически разберёмся. Ну и начнём мы с самой часто назначаемой группы препаратов, это витамины. И здесь тоже есть очень много заблуждений, когда часть женщин считают, что вообще ничего пить не надо и вообще надо просто здоровое питание. А кто-то, наоборот, пытается заменить обычную сплансированную еду разными микроэлементами горсткой таблеток. И это тоже большая ошибка, потому что всего лишь несколько витаминов, несколько компонентов, даже если это какой-то комплекс, сочетающийся в несколько компонентов, доказано эффективно улучшают исходы беременности, снижают разные осложнения. В частности, это фолиевая кислота, которая необходима нашим пациенткам и на этапе планирования беременности и в течение беременности для того, чтобы снизить, особенно это касается именно первого триместра и за три месяца до наступления беременности, для того, чтобы снизить риски пороков. В основном это пороки нервной системы, но и некоторые другие пороки, в частности, пороки сердца, например, или расщелины верхней челюсти. Очень важно разделять эти понятия. Иногда фолиевую кислоту еще назначают в совокупности с препаратами железа для того, чтобы перекрыть дефициты. Иногда анемия бывает вызвана именно недостаточностью фолиевой кислоты. Но если мы говорим в контексте беременности, это этапы планирования беременности и весь первый триместр. Но при этом есть разные дозы необходимые. Всем, без исключения, большинству из нас понадобится 400 микрограмм. И тут неважно, есть ли какие-то особенности в генах фалатного цикла, вот эти генетические анализы, которые женщины часто сдают, или есть какой-то якобы высокий гомоцистейм. Ничего это не надо определять. 400 микрограмм будет достаточно, чтобы перекрыть все ваши потребности. Если у женщины есть повышение массы тела, ожирения, ей уже понадобится чуть больше дозы, это 800 микрограмм, и есть ещё пациентки, которым требуются более высокие дозы. Один миллиграмм нужен женщинам с сахарным диабетом 1-2 типа, с печёночной почечной недостаточностью, с заболеванием желудочно-кишечного тракта, пластической анемией, пороками сердца и расщелиной верхней челюсти, если вот эти заболевания у них были в семье. Если же у женщины уже был рождён ребёнок с пороком, дефектом нервной трубки или, например, была предыдущая беременность прервана по показаниям спина бифида, когда вот был такой порок, этой пациентке уже нужно будет принимать 4 миллиграмма. И некоторые препараты противоэпилептические, не все современные препараты не требуют назначения дополнительной дозы фолиевой кислоты, но такие как фольклоровая кислота требуют дополнительно более высокой дозы фолиевой кислоты. Йод, ну я думаю, что мы все понимаем, мы с вами еще и живем в таком регионе, который характеризуется недостаточностью йода, и поэтому всем пациенткам в течение беременности, в течение всей беременности, в отличие от фолиевой кислоты, надо будет дополнительно принимать йод в дозе от 150 до 250 микрограмм. Ну в наших клинических рекомендациях написано 200 сейчас, такое усредненное значение. И очень важно помнить, что даже те женщины, которые ввиду гипотириоза принимают какие-то гормоны щитовидной железы, левотироксин, и якобы им уже для себя не нужен йод, они получают готовый гормон, тем не менее эти женщины должны в период беременности получать дополнительный йод, потому что он нужен для плода, для развития его щитовидной железы. Это те два. компонента, который нужно абсолютно для всех. А вот некоторые другие, о которых мы сейчас чуть попозже скажем, нужны в том случае, если есть дефициты выявленные. Конечно, женщина, если живет где-нибудь на Среднеземноморском побережье, у нее нет дефицита витамина D, она хорошо компенсирована, она ест два раза в неделю жирную морскую рыбу, у нее все хорошо с обменом железа, то ей больше ничего и назначать не надо, и уж точно не надо ей пить никакие мультикомпонентные витамины. Но, опять же, ввиду того, что в России мы с вами находимся в течение года с ограниченным пребыванием на солнце, часто мы встречаемся с дефицитом витамина D. И, кстати, это вообще миф, Павел Андреевич, что женщины, кто много находится на солнце, например, в Индии, казалось бы, наверное, у них вообще нет дефицита витамина D, а нет, наоборот, это очень распространенный дефицит в этой стране. Поэтому все-таки мы говорим, что достаточно часто и в других регионах, не только в северных, витамин D надо назначать во время беременности, потому что при дефиците увеличивается количество осложнений, тяжелых осложнений, таких как прейкломсия, плацентарная недостаточность. Но в то же время справедливости ради надо сказать, что если у женщины нет дефицита, и мы ей просто даем дополнительно витамин D, здесь, конечно, никакие риски снижаться не будут. Ну вот распространенность дефицита витамина D достаточно большая, и поэтому мы часто назначаем эти препараты. железо, безусловно, потребность в железе вообще у женщин выше, чем у мужчин, потому что женщины менструируют, кстати, у них чуть хуже всасывается такая особенность физиологическая в желчно-кишечном тракте железа, и расход во время беременности еще больше, еще больше потребность в железе, потому что не только мама себя должна компенсировать, но еще и часть железа уходит на потребности плода и плаценты. Поэтому часто развивается железодефицит, и мы вынуждены компенсировать. В идеале мы все это должны делать еще на этапе планирования беременности. Но если вдруг у вас уже, дорогие наши пациенты, есть дефицит железа, причем не важно, а не менее ли у вас уже, то есть уже гемоглобин успел снизиться, или пока гемоглобин в норме и развился просто латентный скрытый железодефицит, то препараты уже надо принимать. И надеяться на то, что вы будете есть гречку, яблоки, пить гранатовый сок, и это как-то поможет скомпенсировать дефицит, это вообще миф. Посмотрите, какое количество яблок надо съесть, чтобы вообще 100 миллиграмм железа было. Это можно, не знаю, целыми днями есть яблоки.
Кузнецов П.А.: 100 миллиграмм – это содержание одной обычной таблетки, стандартной, которую мы используем для лечения.
Джохадзе Л.С.: Поэтому, если нам нужно компенсировать, мы назначаем препараты, препаратами первой линии, то есть вначале назначаются препараты, те, которые мы принимаем вовнутрь, это препарат выбора с волей двухвалентного железа, сульфата железа, ну а дальше уже, конечно, доктор ваш должен скоррегировать, подходит вам препарат, не подходит. хорошо ли у нас восполняются запасы железа или не очень хорошо, и тогда будем принимать решение либо о замене, либо о изменении формы приема. Но здесь тоже очень важно, чтобы вы знали, как правильно применяются препараты железа. Мы должны запивать ее достаточным количеством воды, хотя бы полстакана, иначе будет много побочных эффектов, особенно будет реагировать желудочно-кишечный тракт. Обязательно старайтесь запивать чем-то кислым, может быть, соком, или хотя бы в течение дня нужно хотя бы одну порцию овощей и фруктов обязательно потреблять. Помимо этого, есть важное правило раздела приема препаратов железа с другими препаратами, в частности, кстати, с гормонами щитовидной железы, антоцидами, либо же с какими-то продуктами. Нельзя препараты железа совмещать с яйцами, с молоком, соевыми продуктами, просто потому что все будет плохо всасываться, вам будет казаться, что ничего не помогает, зря пропила, тем более пить препараты надо долго.
Кузнецов П.А.: Важно, нельзя запивать чаем и кофе, которые существенно снижают всасывание железа.
Джохадзе Л.С.: Да, точно-точно, это правильная поправка. Ну и если вдруг не получается восполнить запасы, очень низкий гемоглобин или очень мало времени осталось для того, чтобы нам добиться результата уже третий триместр. Или вы очень плохо переносите пероральные формы, вот это будет уже показанием к нутривенному введению, но единственное, что в первом триместре это противопоказано, а со второго-третьего триместра это уже можно себе позволить.
Кузнецов П.А.: Очень частая проблема, даже мы это рассматриваем как один из признаков беременности, это тошнота и рвота в первом триместре, то, что мы традиционно называем токсикозом. И так как эта проблема распространенная, то многие считают, ну ничего с этим делать и не надо, это же естественный процесс. Но на самом деле, конечно, если это достаточно легкая тошнота и не нарушает обычную жизнедеятельность, можно с этим жить. Но если эта тошнота действительно мучает, если это рвота, то, конечно же, можно себе попытаться помочь. И здесь есть такие простые пищевые возможности для этого, и что Странно, мы не очень понимаем, как это действует, но имбирь в различном виде абсолютно может снижать интенсивность тошноты и даже количество эпизодов рвота в течение дня. Имбирь можно потреблять в абсолютно любом виде. Можно его в чай добавлять, можно в постилки с имбирем, можно есть вот этот маринованный имбирь, который к сушам прилагается, тоже помогает. Также тошноту может снимать запах цитрусовых, и иногда мятные различные конфетки тоже помогают интенсивность тошноты снизить. Но если не помогает, если все равно тошнота и рвота сохраняются, и рвота выраженная, то дальше мы применяем препараты, содержащие витамины Витамин В6. И есть препараты, которые вместе с витамином В6, с экстрактами имбиря, например, или можно просто принимать витамин В6. Все это абсолютно доступно. Следующим этапом можно применять и препараты, которые используются для снятия тошноты. Вот, например, дексиламин – это препарат, который вообще обычно используют для лечения морской болезни. Снимает головокружение, тошноту. И точно так же он и действует и в первом триместре беременности уменьшая интенсивность тошноты и снижая количество эпизодов рвоты. Но если и это не помогает, то есть у нас возможность другой лекарственной терапии, но это может назначить только врач. Обратите внимание, что если потеря массы тела достаточно существенная, больше 5 килограмм, если вы плохо себя чувствуете на фоне постоянной тошноты и рвоты, перестает вообще усваиваться какая-то пища, Если повышается температура тела, если появляется головная боль, если моча становится очень концентрированной, обязательно обратиться к врачу со всеми этими жалобами. Это может быть всё достаточно серьёзно, поэтому не занимайтесь самолечением в таких ситуациях.
Джохадзе Л.С.: гистогены, препараты про гестерона, это то, что очень часто мы с вами встречаемся в потребности этих препаратов во время беременности, но здесь есть две крайности. Первая крайность, когда все женщины думают, что если препараты какие-то помогают сохранить беременность, то лучше я вот сейчас их себе буду принимать, вставлять и перестрахуюсь, так это не работает, к сожалению, а то мы действительно всем бы назначали, вообще мы победили все выкидыши преждевременной роды, работают эти препараты только тогда, когда мы применяем в группах риска, когда мы применяем по рекомендациям, скажем так, по показаниям. И вторая история, когда иногда мои коллеги, сами кошерогинекологи назначают препараты, но не совсем по показаниям, и мы тут должны понимать, что какие-то тянущие боли внизу живота, чувство распирания в первом триместре, чувство тонуса уже на больших сроках беременности – это то, что сопровождает большинство совершенно здоровых физиологических беременностей, и это не является показанием к назначению препаратов, это не является угрозой, И чаще всего, когда у вас возникает дискомфорт в поясничном отделе, лучше вообще пройтись, заняться спортом, поактивнее подвигаться, а не принимать препараты. Но есть, естественно, женщины, кому это надо, это пациентки с повторяющимися выкидышами, с появлением кровяных выделений, пациентки после ЭКО, потому что там есть особенности снижения, резкого снижения уровня прогестерона в крови. и пациентки, у которых уже предыдущая беременность заканчивалась поздним выкидышем или преждеременными родами до 34 недель. Ну и, конечно, на сегодняшний день наибольшей эффективностью и безопасностью доказан, обладает препарат такой, как микронизированный прегестерон. Вы, наверное, многие знаете его название. Еще одна часто назначаемая группа – это дезагреганты-антикоагулянты.
Кузнецов П.А.: Препараты, влияющие на свертывающую систему крови, очень часто, ну и на самом деле, да, есть такая тенденция попытки найти все, корень всех проблем вот в этих в препаратах, но на самом деле тоже как и с любыми другими препаратами. Есть группа пациентов, которые действительно необходимы, которых они помогут снизить риски, и есть те, кому они никак не помогут, а иногда и даже навредят. Поэтому любой лекарственный препарат назначается только по показаниям. Что касается антикоагулянтов сначала, у нас есть у врачей специальная табличка. когда мы готовимся к беременности или когда речь идет уже о наступившей беременности, пациентка приходит к врачу, и врач считает риски тромбозов и тромбоэмболических осложнений. И опираемся мы на результат огромных исследований, мы знаем, какие факторы реально повышают риски тромбозов, а да, при беременности вообще риск тромбозов увеличивается. И мы считаем, насколько действительно есть у этой женщины факторы, увеличивающие риск тромбоза. И вот если у неё по этой шкале набирается определённое количество баллов, то ей будут назначаться препараты, снижающие свёртывающую способность. А это препараты из группы низкомолекулярных гепаринов. Это уколы в живот, которые абсолютно, не абсолютно безопасны, но достаточно доказаны безопасны и при этом очень эффективны. И вот как это делается. Если два балла есть, то женщина будет получать эти антикоагулянты только после родов. Тоже не удивляйтесь, вы всю беременность ходили, все было хорошо, ничего вам не назначали, и вдруг после родов вам врач говорит, вам надо 10 дней. колоть антикоагулянты. Так бывает, конечно, и это совершенно правильно, потому что максимальный риск тромбозов именно в момент родов и в раннем послеродном периоде. Это самый опасный период с точки зрения образования тромбов. Есть те, у кого балла будет чуть побольше, и тогда низкомикроэлярный гепарин Ну и есть те, к тому самого начала беременности, прям с первого дня, с положительного теста прям назначат низкоматериальные гепарины. Это те, у кого будет больше 4 баллов. Нету таких анализов, которые бы показали, что вот у вас кровь сворачивается там слишком быстро и вам надо. сдавать когулограмму или аналогичные анализы для того, чтобы решить, нужно антикогулянт применять или не нужно, не надо, это бессмысленно совершенно. Работает именно вот эта схема с подсчетом факторов риска. Да, вот эти низкомолекулярные гепарины, которые широко применяются, в основном их и используют, препараты, которые колют в живот, но есть и препараты, которые на самом деле достаточно Препараты, которые могут даже иметь достаточно серьезные риски для плода, но тем не менее, это препараты непрямого действия, препараты орфарин. Есть пациентки, кому мы назначаем, зная, что это может навредить плоду, потому что, к сожалению, без них у этих женщин шансов избежать тромбозов почти что нет. И это пациентки, у которых были операции на сердце, у них есть протезы клапанов сердца. немного, но вот им приходится применять вот этот даже очень-очень опасный препарат. Что касается дезагрегантов, это препараты, которые не дают слипаться клеточкам крови, блокируют их. Раньше тоже было какое-то такое поветрие, когда эти препараты использовались очень широко, казалось, что они улучшат исходы беременности, но нет, не работает так. Есть один препарат, который обладает таким свойствами, препарат аспирин, вы прекрасно его знаете, но он не только снижает температуру при ОРВИ, но и на самом деле препятствует слипанию клеточек крови тоже. Аспирин используется, например, у пациентов, у которых есть сердечно-сосудистые заболевания с тем, чтобы снизить риски инфарктов и инсультов. Но и также оказалось, что этот препарат снижает риски задержки роста плода и прейкломсии, двух очень серьезных осложнений беременности, но у тех, у кого этот риск высокий. А какой этот риск можно определить по результатам первого скрининга. Первый скрининг проводится с 11 по 14 неделю, большое такое исследование, где делают ультразвуковое исследование, сдают кровь. Некоторые факторы из вашего прошлого записывают, регистрируют, и программа высчитывает, какой риск реквамсии, какой риск задержки роста плода. И вот если этот риск высокий, больше, чем 1 на 100, то будет рекомендован прием препарат аспирин. Препарат этот достаточно давно изучен при беременности. У него могут быть побочные эффекты, но, тем не менее, они встречаются достаточно редко, и, как правило, они не тяжелые. Да, вы не должны удивляться, что вдруг врач вам скажет, вам надо подписать согласие на прием препарата. Вот других препаратов не надо подписать согласие, а вот именно на аспирин надо подписать отдельное согласие. И это абсолютно верно, потому что в инструкции к препарату аспирин написано, что это препарат для снижения температуры, и там не написано, что он применяется в группе высокого риска по прейкломсии. Действительно, в инструкцию никто эти не внес показания, но мы знаем на основе огромного количества исследований, что препарат аспирин эффективен в этой группе пациенток. Это прописано в наших клинических рекомендациях, и это назначение абсолютно легитимно и не противоречит никаким нормативным актам. Но тем не менее, учитывая, что в инструкции этого не написано, мы должны с вами это согласовать, мы должны вам это объяснить, и вы должны с нами согласиться, что да, действительно, вы согласны принимать препарат, зная, что в инструкции этого не написано. Не удивляйтесь, это согласие надо будет подписать.
Джохадзе Л.С.: Но также не надо удивляться, если вдруг вам надо будет принимать одновременно и ацетилсалициловый кислоту аспирин и низкомолекулярный гепарин. И самое главное, что это не заменяют эти препараты друг друга. Нельзя назначать низкомолекулярный гепарин. в надежду, что мы профилактируем тромбоз и думая, что ну все равно же разжижается кровь, то значит аспирин не нужен. Они по-разному работают и перекрывают разные риски. И если нужно кому-то одновременно применять, это тоже абсолютно допустимо и безопасно. А мы переходим к следующей группе препаратов, которые во время беременности могут назначаться. Это антибактериальная антимикотическая терапия и антисептики. Прежде всего надо сказать, что есть состояния, которые вне беременности нас вообще не волнуют, в частности вот, например, бессимптомная бактериурия, когда у женщины в моче живут бактерии, но при этом у нее нет никаких клинических проявлений, никакого воспаления, и мы такую женщину до беременности вообще не будем лечить и, в общем-то, к ней будем относиться как к здоровой. Но во время беременности появление той самой бессимптомной бактериурии будет поводом к назначению антибактериальных препаратов для того, чтобы снизить риски преждевременных родов, потому что вот такие живущие в моче в большом значимом тиктере бактерий, два раза, если моча сдана и вот всё-таки там находится, это требует назначения антибиотиков. Антибактериальные препараты могут быть разные, одни, например, могут назначаться однократно, этого будет достаточно. Некоторым пациенткам требуется курс, да, несколько дней антибиотиков, это уже для вас отдельно порекомендует доктор. Если говорить про кандидозный вулевого генит или то, что в народе называются молочницы, вот беременность как раз это то время, где очень часто начинается обостряться молочница, даже у тех женщин, у которых никогда ее не было до, создается оптимальный гормональный фон для роста грибов, поэтому вам может понадобиться препараты. Если это первый триместр, в нашей стране запрещено применять препараты азолов, да, так называемых, и поэтому у нас будет ограничение в выборе, чаще всего это препарат натамицин. Во втором и третьем триместре мы можем лечить, в общем-то, беременных общепризнанными группами препаратов, азолами, но это только будут местные свечки. Пить азолы, лекарства киперорально принимать запрещено. То, что касается бактериального вагеноза, надо сказать, что бактериальный вагеноз – это невоспалительный синдром, нет никакого воспаления, просто немножко побольше начали разрастаться те микроорганизмы, которые мы называем условно патогены, то есть которые в маленьком количестве не вызывают заболевания, а вот если они начинают расти и начинают преобладать, превосходить по количеству добрые наши лактобактерии, вот тогда развивается заболевание. И казалось бы, ну бактериальный вагеноз, нет воспаления, ну ничего страшного быть не должно. На самом деле, во время беременности как раз бактериальный вагеноз наиболее опасен, и он ассоциирован с большим количеством осложнений, поэтому его надо лечить, и лечится он по сути так же, как и вне беременности. во втором-третьем триместре, это митронидозовый клиндомицин, опять же, что конкретно вам надо назначить, определяет доктор, а в первом триместре часто назначают антисептики. Так вот, из всех антисептиков, которые существуют, доказанной эффективность есть только у одного единственного, это декволиния хлорид. Вот здесь нужно все-таки с врачом, может быть, посоветоваться и даже где-то свою позицию здесь чуть-чуть продавить в отношении выбора именно этого антисептика.
Кузнецов П.А.: Противовирусные препараты тоже нередко применяются, и мы их используем или для лечения основного заболевания, либо для снижения рисков, и мы привели три группы, те пациенты, которым действительно это надо. Конечно же, терапия ВИЧ – это очень важно, и женщины, которые имеют вирус иммунодефицита человека, при правильно подобранной терапии с очень высокой вероятностью, с близкой к 100%, рожают здоровых детей, не инфицированных в ВИЧ и не имеют никаких ограничений в плане родов, поэтому антиретровирусную терапию надо продолжать на протяжении всей беременности. Ну и точно так же терапия гепатита В и гепатита С точно так же проводится противовирусными препаратами. на протяжении всей беременности. Грипп. Здесь обратите внимание, что речь идет только о гриппе. Это не значит, что надо все ОРВИ лечить противовирусными препаратами. Нет, обычный насморк не лечится противовирусными препаратами. Обычный насморк лечится обильным питьем и и частым проветриванием помещения. Это именно грипп, это заболевание, вызываемое конкретными вирусами с очень высокой температурой, которое действительно имеет высокий риск осложнений при беременности, потому что беременный грипп переносит тяжелее, чем небеременный. Ну и отдельная группа – это герпес-вирусы. Что мы здесь хотели сказать? Что есть риск инфицирования вирусом простого герпеса ребенка в родах, если у женщины есть обострение генитального герпеса, то есть высыпание пузырькового герпеса около половых органов. Если в течение последних полутора месяцев перед родами такие высыпания были, то вообще мы должны рекомендовать кест-ресечение, чтобы ребёночек не инфицировался этими вирусами в родах. Мы можем, если у женщины такое герпес есть, регулярно обостряется. Если во время беременности уже были три обострения, то мы можем порекомендовать профилактический прием препаратов. Это препараты Ациклавир, Валциклавир – самые хорошо изученные препараты, давно применяемые при беременности. Их применяется прямо с 34 недель беременности и до родов. с той целью, чтобы перед родами не было этого обострения, чтобы можно было не делать кесаресечение, а родить вагинальным путем. Ну и, конечно же, иногда мы применяем с целью профилактики цитомигаловирусной инфекции, это если у нас есть действительно у женщины, вот мы обнаружили первичное заболевание, но это очень редко, и это когда мы это действительно прямо обнаружим, просто потому что, к сожалению, цитомигаловирусная инфекция очень… ее инфицирование в момент не заметен, потому что женщина, как правило, никаких симптомов не испытывает. Но часто такое происходит и во время беременности. То есть если это вдруг обнаружится, то врач может вам тоже назначить препараты противовирусные. Ну, соответственно, вот основные эти препараты, которые хорошо изучены. Еще один момент – это если вдруг женщина беременная, не болевшая раньше ветряной оспой, проконтактировала во время беременности с заболевшим ветряной оспой, тогда ей тоже назначат противовирусные препараты с целью, чтобы она не заболела, потому что перенесенная во время беременности ветрянка может вызвать в первом триместре пороки, а в поздние сроки может вызвать заболевание потом у плода.
Джохадзе Л.С.: Я думаю, что во время беременности важно вакцинироваться, и две вакцины, которые обязательно должны быть введены, это вакцина от гриппа, сезонно и вакцина от Коклюша. И надо запомнить, что если мы вакцинируем женщину от гриппа для того, чтобы она сама тяжело не заболела, а грипп, естественно, вызывает и очень тяжелое осложнение во время беременности и связан со осложнениями у плода в том числе, Так вот от коклюша с 27 до 36 недель мы женщину вакцинируем именно в интересах ее малыша для того, чтобы ребенок, родившийся, оказавшись беззащитным, не имея антитела, не столкнулся с коклюшем, а у взрослых коклюш протекает в общем-то достаточно спокойно. Какой-нибудь дядечка курящий, который подкашливает, и вам кажется, что он подкашливает из-за того, что курит, это может быть у него такое, так протекает коклюш. он от этого не умрет, ничего с ним не случится, а вот малыш, к сожалению, он уязвим и до полугода никакой другой защиты, кроме как получить антитела от вакцинированной мамы, у него нет, поэтому не надо бояться того, чтобы Вакцинироваться, наоборот, это такая забота не только о себе, но и о малыше тоже. Ну и если вдруг был контакт с коклюшем уже в период беременности тесный, и вы знаете, что ваш родственник, с которым вы вот близко общались, болеет коклюшем, то нужно принимать антибиотики во время беременности для того, чтобы снизить риски осложнения. Об этом тоже надо помнить.
Кузнецов П.А.: Да, абсолютно правильное дополнение. Антирез иммуноглобулин, те пациентки, у кого резус отрицательный, наверняка врач уже рассказал, что если женщина рез отрицательный, а муж ее рез положительный, то может так случиться примерно 70%, что и ребеночек будет тоже рез положительный. То есть получится, что мама, сама резус отрицательная, вынашивает резус положительного ребенка, и это создает условия для резус конфликта, когда у мамы появляются антитела против вот этого самого резуса. Как правило, эта проблема не первой беременности, второй и далее, но сформируется именно иммунитет именно в первую беременность, если мы не проведем специфическую профилактику. И антирез на иммуноглобулин проводится, вводится при физиологически нормально протекающей беременности в 28 недель, если нет антител и все хорошо, и дальше после родов, но после того, как определяют, у ребенка его резутся и убедятся, что он действительно резус положительный. Потому что, если ребенок резус отрицательный, ничего вводить не надо, никаких рисков конфликта нет. Но есть еще ряд ситуаций, когда тоже будут вводить антирестный моноглобулин, потому что повышается риск того, что кровь плода попадет в организм матери. Если были кровянистые выделения во время беременности, обязательно введут. Если были инвазивные процедуры диагностические, брали клеточки крови для анализа, тоже. Даже если это были не роды, а выкидыш произошел в первом триместре беременности, то все равно введут антиредусные многобулины. Но есть ситуации, когда эта доза будет увеличена, в частности, при кедровом сечении или при операциях после родов, когда плаценту отделяют рукой.
Джохадзе Л.С.: Тут тоже надо дополнить, чтобы наши женщины не пугались, если вдруг в 24 недели у вас были кровяные выделения и у вас есть отрицательная кровь, и вам ввели антирезовый иммуноглобулин, а вроде бы все привыкли, что его вводят в 28 недель, а позже уже не вводят, это не совсем так. Вот тем женщинам, которым ввели в 24 недели или в 20 недель, И к 28 неделям еще нет необходимости вводить, потому что 12 недель будут циркулировать эти антитела, защищать эту женщину, да, скажем так, не женщину даже, а плода ее от атаки материнского организма в отношении кровяных клеток плода. Так вот, через 12 недель эта защита ослаблит, и нужно будет опять вводить антирезусные иммуноглобулины. Это уже будет не 28 недель, а намного больше срок, И это нормально, так и должно быть, не пугайтесь, 28 недель – это тогда, когда до этого не выводили, это вот такой усредненный срок. То, что касается токалитиков, препаратов, расслабляющих Матку эти препараты тоже, как и все остальные, должны вводиться только по показаниям, тогда когда есть угрожающие преждевременные рои, то есть есть схватки. Собственно, если нет схваток, то зачем нам токоли, зачем нам матку расслаблять, у нас нет той причины, на которую мы влияем. Поэтому если просто шейка укоротилась и просто там где-то когда-то животик потянул, это не повод вводить токалитические препараты. Есть действительно угроза преждевременных родов. До 34 недель вам будут вводить токалитические препараты и проводить профилактику РДС-плода, вводить специальные гормоны, которые подготовят легкие плода, если вдруг роды, к сожалению, произойдут до 34 недель. Но опять же, когда мы проводим такую профилактику, не просто так, что вот давайте на будущее, нет, тогда, когда мы действительно ожидаем, что в течение 7 дней эти роды, да, преждевременные, к сожалению, случатся. Препаратов, которые обладают вот тем самым токалитическим, расслабляющим маткоэффектом много, они разные, какой конкретно вам назначат это уже выбор врача, часть из них более сильные, часть из них слабые, но важно помнить, что это не надолго, это всего лишь максимум на три дня, пока как раз мы вводим препараты, подготавливающие легкие плода. И когда вы уже выписались из родильного дома, если расслабилась матка, роды не произошли, все, миновала угроза, вы никакие препараты дома, уже принимать не должны, в этом нет никакой необходимости, никакого смысла, и самое главное, что это может быть небезопасно.
Кузнецов П.А.: Магнезия, есть очень интересный препарат, такой называется магнезия, который, да, раньше думали, что он спасает как раз тоже от угрозы преждеременных родов, что он расслабляет матку, но потом оказалось, что так не работает, и хотя его при этом применяли, на самом деле очень-очень много женщин, у которых действительно была угроза преждеременных родов. Но оказалось, он не спасает от преждевременных родов, но зато он чуть-чуть подготавливает ребенка к родам, к этим преждевременным, и защищает его головной мозг. И, соответственно, если действительно есть угроза преждевременных родов, то будут вводить препараты, которые ускоряют созревание лёгких и будут вводить сульфат магния, который немножко защитит головной мозг ребёнка и снизит частоту осложнений со стороны его нервной системы. Ещё есть группа пациентов, которым магнезию тоже будут вводить. Магнезия – это препарат, который вводится только внутривенно. Ну вот с этих позиций, да, если его выпить перорально, то он как слабительное средство будет действовать, а так его вводят только внутривенно. И когда у женщины есть прейкломсия, это когда повышается давление, когда есть белок в моче, и когда эта прейкломсия действительно тяжелая, то есть препарат этот вводится только в стационаре, и когда мы понимаем, что в ближайшее время потребуется уже род разрешения. Тогда этот препарат будут вводить, причем его будут вводить и во время родоразрешения, и после родоразрешения, еще в течение суток будут вводить с тем, чтобы не случился судорожный припадок, как такой одна из очень тяжелых форм вот этой самой прейкломсии.
Джохадзе Л.С.: Ну и как раз говоря, при экламсии одним из симптомов, которого является повышение давления, поговорим про препараты, снижающие давление. Надо сказать, что не только при экламсии повышается давление, есть женщины, у которых оно повышалось и до беременности, или начало повышаться во время беременности, но при этом нет каких-то других тяжелых симптомов при экламсии, им просто нужно нормализовать давление. Так вот, есть тоже группа препаратов, которые для этого используются. И какой конкретно вам назначат, будут ли сочетать несколько препаратов, что тоже возможно. Или один препарат доведут до большой дозы, это решает врач. Но самое важное помнить, что всем пациенткам, которым нужно принимать эти препараты, им обязательно надо и давление контролировать, контролировать, как на фоне этих препаратов, особенно при начале их приема, развивается малыш, какие у него кровотоки. и обязательно контролировать, появляется ли в общем анализе мочи белок.
Кузнецов П.А.: Ну и, конечно же, надо поговорить про терапию головной боли. Самое, с чего мы начали, да, но, в общем-то, то, что действительно часто беспокоит. НПВС – это такая аббревиатура, мы врачи часто используем. Называется нестероидный противовоспалительный препарат. И там много-много препаратов, в которых основные их эффекты – это обезболивающие и снижающие температуру. Мы их часто используем и для того, чтобы обезболить что-то, и для того, чтобы снизить терапию при воспалении. Итак, когда мы говорим про головную боль при беременности, очень важно, что можно применять препараты, конечно, обезболивающие, но только в том случае, если У женщины совершенно типичная головная боль, то есть она понимает, что у неё болит голова так же, как обычно. Вот у неё такое бывает, иногда голова болит, и вот болит сейчас точно так же. Если появилась какая-то новая боль, неожиданность совершенно, в другом месте, другая по интенсивности, какая-то непохожая, такого никогда у неё не было. Только после консультации невролога, осмотра и выявления причины можно думать об обезболивающих препаратах. А если боль, ну, совершенно типичная, похожая, и женщина ее хорошо знает, то, говорим, беременность самым изученным препаратом, который используется для лечения, является парацетамол. Если парацетамол не помогает, то можно использовать комбинированный препарат, содержащий парацетамол и кофеин. Ну и, конечно, вот что еще важно отметить, что если болит голова, всегда надо померить давление. Нет при этом повышения артериальной давления, потому что если повышение давления, сразу же к врачу, и там уже врач будет решать, что надо назначать. Дальше есть еще препарат ибупрофен, который нельзя применять в последние сроки беременности, может, только в серединке. Ну и если мигрень у женщины самая настоящая, то её можно лечить даже достаточно современными препаратами из группы трептанов. Они при беременности хорошо уже изучены и безопасны, поэтому если врач посчитает возможным вам и необходимым действительно у вас настоящий мигрень, то вам такие препараты могут назначить. Не удивляйтесь, это совершенно допустимо.
Джохадзе Л.С.: Ну и антидепрессанты, да, конечно, сегодня их применяют достаточно часто в комплексном лечении разных заболеваний. Есть женщины, которые принимали антидепрессанты до беременности, и решается вопрос, надо ли их продолжить. Здесь нет единого какого-то золотого препарата, который вот точно совершенно, совсем никаких осложнений не вызывает, но считается, что если необходимы действительно антидепрессанты и они были назначены до беременности, то лучше их не отменять, а продолжить, потому что риски от их отмены будут превышать риски от их приема. Но если впервые во время беременности манифестировала депрессия, появились показания, то, конечно, для начала надо проконсультироваться с психотерапевтом, с психологом поработать, может быть, он вас в психотерапевту отправит и у вас будет сначала психотерапия, если только она не поможет, тогда будут рассмотрены препараты, и препарат выбора будет сиртлолин. Это препарат из группы ингибиторов обратного захвата сиротонина, потому что они самые исследованные и, вероятно, оказывают минимальные негативные какие-то влияния, они не тератогены, то есть не оказывают негативного влияния на плод, но при этом могут повышать давление, и могут повышать несколько риски после родовых кровотечений. Тут уже вот как раз оценка пользы и риска, это совместно с вашим врачом решение применяется и выбирается оптимальная тактика.
Кузнецов П.А.: Часто при беременности бывают и простуды, и аллергии, естественно, и встает вопрос, а как же быть с заложенным носом, как справляться со всеми этими симптомами. Ну, тут есть препараты, которые категорически нельзя применять, а есть те, которые применяются, на самом деле, достаточно широко. Например, препараты, которые от аллергии мы используем, это препараты антигистаминные, лучше использовать те, которые Чуть более старые, скажем так, те, которые дольше применяются. Самые простые – это препараты LRT11 и резина. Они достаточно эффективные, распространенные и совершенно точно безопасны при беременности. Поэтому, если эпизод аллергии происходит во время беременности, их можно смело применять. Если во время беременности заложен нос и с этим не удается справиться, нельзя использовать сосудосуживающие капли. Они могут оказывать негативное влияние на плод. Но есть препараты, которые использовать можно и достаточно эффективно они помогают. Это препараты на основе гормонов. Не пугайтесь, гормоны, понятно, очень страшное слово, и кажется, что что-то такое, что повлияет на весь организм. И эти гормоны действуют местно, они почти что не всасываются в кровь, ни на что остальное они не повлияют, но тем не менее спреи, содержащие эти компоненты, могут эффективно снимать заложенность носа и облегчать дыхание, что, конечно, особенно важно в период ночной. Ну и сосуд суживающий, да, в принципе, теоретически, конечно, возможны капли, но только очень короткими курсами, только в середине беременности, категорически нельзя в первом триместре, и нельзя препараты в таблетках, которые для снижения сосуд суживающий категорически, это прям совершенно точно негативно сказывается на развитии ребенка.
Джохадзе Л.С.: Ну и сжога – это то, что мучает очень часто беременных, причем мы все думаем, что это матка растет, она поддавливает, поджимает желудок, расслабляется вот это мышечное кольцо, которое сжимает вход в желудок, и все содержимое желудка попадает в пищевод. и думаем, что изжога появляется уже во втором или в третьем триместре, на самом деле, есть женщины, которые изжогой страдают, начиная с первого триместра, и все это связано просто с гормонами, как и многие другие физиологические изменения, которые протекают во время беременности, они безопасны, но часто вызывают неприятные ощущения, поэтому изжогу терпеть не надо совершенно, это очень сильно снижает качество жизни и можно использовать и антоциды, и сукральфат, и препараты, которые не всасываются, а просто они обволакивают желудок, такие как альмогель, например, или же уже если Такие рекомендации не помогают. Вместе с поведенческими рекомендациями, которые обязательно надо есть малыми порциями, не ложиться сразу после еды, подобрать то питание, которое не вызывает сжогу, максимально его нормализовать, то тогда можно рассмотреть и эмепрозол, облагаторы H1 рецепторов. Они разрешены во время беременности, причем многие считают, что это запрещенные препараты, и если уж антоциды не помогли, то уже так складывают ручки, уже приготовившись терпеть эту изжогу изнюряющую, но на самом деле есть препараты, которые можно использовать, я бы сказала, совершенно допустим. Ну и есть радостная новость, как только вы родите, изжога практически в 100% случаях покинет вас, и все будет хорошо.
Кузнецов П.А.: Инсулин, не пугайтесь, это препарат, который используется для снижения сахара. Вы знаете, что люди с диабетом его получают. Так вот, есть такое состояние, как гистационный сахарный диабет, сахарный диабет беременных, который чаще всего, 95% удается справиться просто с соблюдением диеты и увеличением интенсивности физической активности. Если этого не помогает и сахара не нормализуются, то может быть назначена инсулина во время беременности, и этот препарат абсолютно безопасен. Он не проникает к плоду, никаким образом негативно на него не влияет, но он позволяет стабилизировать уровень сахаров и помочь вашему ребенку нормально и адекватно развиваться. Не пугайтесь, это совершенно не страшный препарат.
Джохадзе Л.С.: Ну и гормоны щитовидной железы тоже очень часто во время беременности обнаруживается, что впервые обнаруживается, что повышается ТТГ, и значит, гормонов щитовидной железы не хватает, их надо назначить. И это очень важно, потому что именно патология щитовидной железы увеличивает риски осложнения беременности. Но есть женщины, у которых проблемы с щитовидной железой были выявлены еще до беременности, и они принимали лекарства, принимали левотироксин, уже доза была подобрана, и они вступили в беременность. Казалось бы, доза подобрана, можно ее продолжить, но нет. В период беременности надо будет увеличить дозу, доктор вам увеличит хотя бы на 30 процентов, после этого проконтролирует в динамике уровень ТТГ и в зависимости от этого уже будет решать достаточно ли вам такой дозы. Более того, если вам назначили тероксин и ТТГ нормализовался, Иногда бывает такое, что женщина сама перестает принимать этот гормон или врач почему-то его отменяет, думая, что ну все же хорошо, уже ТТГ нормализовался, и это неправильно, потому что ТТГ нормальный стал, гипосерезы мы справились именно тогда, когда мы назначили лекарство. а не потому что само по себе все прошло. Если женщина принимала препараты до беременности, то она продолжит их прием и в послеродовом периоде, а вот если впервые во время беременности был назначен левотироксин, то когда родители препарат отменят и уже дальше будут определяться в послеродовом периоде, проконтролировав уровень ТТГ, с тем, остался ли с вами гипотереоз и надо ли продолжить гормональную терапию, или это была история, которая закончилась вместе с беременностью.
Кузнецов П.А.: Запоры очень часто беспокоят беременных женщин, и это естественный процесс, потому что гормон прогестерон, основной гормон беременности, расслабляет кишечник и делает его более ленивым, он чуть медленнее работает. Но, конечно, мы должны в первую очередь пытаться помочь этому поведенческими мерами. Во-первых, пить достаточное количество жидкости и, самое главное, достаточно двигаться. Это самые эффективные вещи. Побольше есть овощей и клетчатки. Но если это не помогает, то в целом есть препараты, которые можно использовать при беременности, проконсультироваться со своим лечащим доктором. Есть препараты, которые совершенно не всасываются, но есть у них свои особенности. Иногда они не очень приятно переносятся, и тут врач вам все подберет. практически с любой ситуацией в плане запоров справиться во время беременности все-таки удается. Есть еще ситуации, которые связаны с повышением, с ухудшением работы печени, называется во время беременности такой холестатический гипотоз и, как правило, проявляется очень неприятным кожным зудом, начинает чесаться живот, ноги. И вот если такое происходит, то будет назначаться препарат, который улучшает обмен желчных кислот и, соответственно, связывает желчные кислоты, и, соответственно, качество будет жизненно существенно улучшаться, зуд будет уходить. Но если вдруг Если такое состояние разовьется во время беременности, то будет предложено вам чуть раньше рожать. На самом деле немножко риски в доношенном сроке будут возрастать, поэтому врач вам, скорее всего, скажет, что надо будет роды индуцировать чуть-чуть пораньше. Ну и, конечно, еще раз мы с вами обращаем внимание на то, что любые лекарства времени нужно назначать только врач. И самостоятельно не надо себе ничего назначать. Но если вдруг так сложилось, что вот... Сейчас нет в доступе врача и прямо вот необходимо. Вы можете попытаться найти информацию, но для этого есть большие ресурсы, которые можете вы проконтролировать. Например, есть большой ресурс, содержащий информацию о возможности применения препаратов, в том числе и при беременности, при кормлении грудью и так далее, где можно посмотреть о побочных эффектах возможных препаратов. Но все-таки самое главное – это консультироваться со своим лечащим доктором.
Джохадзе Л.С.: Да, это очень важно, и вот мы, зная о том, что беременные хотят перестраховываться в какой-то степени впереди, дачные, отпускные сезоны, и люди уезжают иногда в другой город, в деревню, в другие страны, и не всегда имеют возможность купить в аптеке то, что им надо, и заранее хотят подготовиться, мы для вас составили такую примерную аптечку для беременных, которая может пригодиться. Сразу говорим о том, что если вы живете там, где вы можете купить препарат, не надо этим всем закупаться, просто потому что большая часть из этого вам вообще никогда не понадобится, не у всех будет молочница, бактериальный вагинос, запоры и так далее. Ну вот если вдруг, особенно это было, конечно, в ковидные времена актуально, когда люди запасались, вот пример того, что доказательно, эффективно может вам помочь справиться с теми осложнениями, с теми особенностями, которыми вы столкнетесь в период беременности. Надеюсь, что это вам будет полезно, но еще раз подчеркиваю, что закупаться заранее не надо, все-таки все это придется выкинуть, как только истечет срок годности. Если есть вопросы, то мы с удовольствием на них ответим. Спасибо большое всем за внимание. Иногда это может быть связано, например, с симптомами беспокойных ног, которые связаны с железным дефицитом. Железный дефицит может быть не совсем вам очевиден, потому что при нормальном гемоглобине и снижении ферритина ниже 75, который вроде бы в норме, синдром беспокойных ног уже может появляться, и в большинстве своем нормализовав обмен железа, вы с этим справитесь, а это очень частая причина. У кого-то начинает изжога, и поэтому мы должны перекрыть. У кого-то бессонница связана с тем, что не дышит нос, и часто это ренит беременных, не связанный с какой-нибудь ОРВИ, и здесь буддисонид будет препаратом выбора. У части женщин можно рекомендовать расслабиться, вечерние прогулки, и не зря. В большинстве каких-то жалоб беременных, если посмотреть литературу, Первая рекомендация доказательная будет расширить физическую активность. Есть минимальная, это 150 минут в неделю, но это минимум. Мы своим пациентам рекомендуем в день 10, даже 15 шагов уже близко к доношенному. Если бессонница связана с тем, что есть какая-то симфизиопатия или болевые ощущения в области поясницы, это тоже физическая активность. Ну и, конечно, предвестники родов или тонус, который часто женщине не дают уснуть, причем это не всегда бывает физический дискомфорт. Иногда психологически женщина думает, что вдруг я просплю сейчас схватки, и просто нужно объяснить, что лучше всего во время предвестников действительно уснуть, сходив предварительно в душ, выпив там чай, И просто максимально информировать ее, что опасно, что безопасно, потому что, еще раз говорю, что часто какая-то бессонница связана бывает с тем, что она боится, а не потому что она вот правда не может уснуть. Есть еще вопросы, коллеги? Спасибо большое за внимание.
Кузнецов П.А.: Спасибо большое.
Джохадзе Л.С.: Работает, по-моему, не очень работает у меня микрофон, но надеюсь, что меня слышно. Так, технически разберёмся. Ну и начнём мы с самой часто назначаемой группы препаратов, это витамины. И здесь тоже есть очень много заблуждений, когда часть женщин считают, что вообще ничего пить не надо и вообще надо просто здоровое питание. А кто-то, наоборот, пытается заменить обычную сплансированную еду разными микроэлементами горсткой таблеток. И это тоже большая ошибка, потому что всего лишь несколько витаминов, несколько компонентов, даже если это какой-то комплекс, сочетающийся в несколько компонентов, доказано эффективно улучшают исходы беременности, снижают разные осложнения. В частности, это фолиевая кислота, которая необходима нашим пациенткам и на этапе планирования беременности и в течение беременности для того, чтобы снизить, особенно это касается именно первого триместра и за три месяца до наступления беременности, для того, чтобы снизить риски пороков. В основном это пороки нервной системы, но и некоторые другие пороки, в частности, пороки сердца, например, или расщелины верхней челюсти. Очень важно разделять эти понятия. Иногда фолиевую кислоту еще назначают в совокупности с препаратами железа для того, чтобы перекрыть дефициты. Иногда анемия бывает вызвана именно недостаточностью фолиевой кислоты. Но если мы говорим в контексте беременности, это этапы планирования беременности и весь первый триместр. Но при этом есть разные дозы необходимые. Всем, без исключения, большинству из нас понадобится 400 микрограмм. И тут неважно, есть ли какие-то особенности в генах фалатного цикла, вот эти генетические анализы, которые женщины часто сдают, или есть какой-то якобы высокий гомоцистейм. Ничего это не надо определять. 400 микрограмм будет достаточно, чтобы перекрыть все ваши потребности. Если у женщины есть повышение массы тела, ожирения, ей уже понадобится чуть больше дозы, это 800 микрограмм, и есть ещё пациентки, которым требуются более высокие дозы. Один миллиграмм нужен женщинам с сахарным диабетом 1-2 типа, с печёночной почечной недостаточностью, с заболеванием желудочно-кишечного тракта, пластической анемией, пороками сердца и расщелиной верхней челюсти, если вот эти заболевания у них были в семье. Если же у женщины уже был рождён ребёнок с пороком, дефектом нервной трубки или, например, была предыдущая беременность прервана по показаниям спина бифида, когда вот был такой порок, этой пациентке уже нужно будет принимать 4 миллиграмма. И некоторые препараты противоэпилептические, не все современные препараты не требуют назначения дополнительной дозы фолиевой кислоты, но такие как фольклоровая кислота требуют дополнительно более высокой дозы фолиевой кислоты. Йод, ну я думаю, что мы все понимаем, мы с вами еще и живем в таком регионе, который характеризуется недостаточностью йода, и поэтому всем пациенткам в течение беременности, в течение всей беременности, в отличие от фолиевой кислоты, надо будет дополнительно принимать йод в дозе от 150 до 250 микрограмм. Ну в наших клинических рекомендациях написано 200 сейчас, такое усредненное значение. И очень важно помнить, что даже те женщины, которые ввиду гипотириоза принимают какие-то гормоны щитовидной железы, левотироксин, и якобы им уже для себя не нужен йод, они получают готовый гормон, тем не менее эти женщины должны в период беременности получать дополнительный йод, потому что он нужен для плода, для развития его щитовидной железы. Это те два. компонента, который нужно абсолютно для всех. А вот некоторые другие, о которых мы сейчас чуть попозже скажем, нужны в том случае, если есть дефициты выявленные. Конечно, женщина, если живет где-нибудь на Среднеземноморском побережье, у нее нет дефицита витамина D, она хорошо компенсирована, она ест два раза в неделю жирную морскую рыбу, у нее все хорошо с обменом железа, то ей больше ничего и назначать не надо, и уж точно не надо ей пить никакие мультикомпонентные витамины. Но, опять же, ввиду того, что в России мы с вами находимся в течение года с ограниченным пребыванием на солнце, часто мы встречаемся с дефицитом витамина D. И, кстати, это вообще миф, Павел Андреевич, что женщины, кто много находится на солнце, например, в Индии, казалось бы, наверное, у них вообще нет дефицита витамина D, а нет, наоборот, это очень распространенный дефицит в этой стране. Поэтому все-таки мы говорим, что достаточно часто и в других регионах, не только в северных, витамин D надо назначать во время беременности, потому что при дефиците увеличивается количество осложнений, тяжелых осложнений, таких как прейкломсия, плацентарная недостаточность. Но в то же время справедливости ради надо сказать, что если у женщины нет дефицита, и мы ей просто даем дополнительно витамин D, здесь, конечно, никакие риски снижаться не будут. Ну вот распространенность дефицита витамина D достаточно большая, и поэтому мы часто назначаем эти препараты. железо, безусловно, потребность в железе вообще у женщин выше, чем у мужчин, потому что женщины менструируют, кстати, у них чуть хуже всасывается такая особенность физиологическая в желчно-кишечном тракте железа, и расход во время беременности еще больше, еще больше потребность в железе, потому что не только мама себя должна компенсировать, но еще и часть железа уходит на потребности плода и плаценты. Поэтому часто развивается железодефицит, и мы вынуждены компенсировать. В идеале мы все это должны делать еще на этапе планирования беременности. Но если вдруг у вас уже, дорогие наши пациенты, есть дефицит железа, причем не важно, а не менее ли у вас уже, то есть уже гемоглобин успел снизиться, или пока гемоглобин в норме и развился просто латентный скрытый железодефицит, то препараты уже надо принимать. И надеяться на то, что вы будете есть гречку, яблоки, пить гранатовый сок, и это как-то поможет скомпенсировать дефицит, это вообще миф. Посмотрите, какое количество яблок надо съесть, чтобы вообще 100 миллиграмм железа было. Это можно, не знаю, целыми днями есть яблоки.
Кузнецов П.А.: 100 миллиграмм – это содержание одной обычной таблетки, стандартной, которую мы используем для лечения.
Джохадзе Л.С.: Поэтому, если нам нужно компенсировать, мы назначаем препараты, препаратами первой линии, то есть вначале назначаются препараты, те, которые мы принимаем вовнутрь, это препарат выбора с волей двухвалентного железа, сульфата железа, ну а дальше уже, конечно, доктор ваш должен скоррегировать, подходит вам препарат, не подходит. хорошо ли у нас восполняются запасы железа или не очень хорошо, и тогда будем принимать решение либо о замене, либо о изменении формы приема. Но здесь тоже очень важно, чтобы вы знали, как правильно применяются препараты железа. Мы должны запивать ее достаточным количеством воды, хотя бы полстакана, иначе будет много побочных эффектов, особенно будет реагировать желудочно-кишечный тракт. Обязательно старайтесь запивать чем-то кислым, может быть, соком, или хотя бы в течение дня нужно хотя бы одну порцию овощей и фруктов обязательно потреблять. Помимо этого, есть важное правило раздела приема препаратов железа с другими препаратами, в частности, кстати, с гормонами щитовидной железы, антоцидами, либо же с какими-то продуктами. Нельзя препараты железа совмещать с яйцами, с молоком, соевыми продуктами, просто потому что все будет плохо всасываться, вам будет казаться, что ничего не помогает, зря пропила, тем более пить препараты надо долго.
Кузнецов П.А.: Важно, нельзя запивать чаем и кофе, которые существенно снижают всасывание железа.
Джохадзе Л.С.: Да, точно-точно, это правильная поправка. Ну и если вдруг не получается восполнить запасы, очень низкий гемоглобин или очень мало времени осталось для того, чтобы нам добиться результата уже третий триместр. Или вы очень плохо переносите пероральные формы, вот это будет уже показанием к нутривенному введению, но единственное, что в первом триместре это противопоказано, а со второго-третьего триместра это уже можно себе позволить.
Кузнецов П.А.: Очень частая проблема, даже мы это рассматриваем как один из признаков беременности, это тошнота и рвота в первом триместре, то, что мы традиционно называем токсикозом. И так как эта проблема распространенная, то многие считают, ну ничего с этим делать и не надо, это же естественный процесс. Но на самом деле, конечно, если это достаточно легкая тошнота и не нарушает обычную жизнедеятельность, можно с этим жить. Но если эта тошнота действительно мучает, если это рвота, то, конечно же, можно себе попытаться помочь. И здесь есть такие простые пищевые возможности для этого, и что Странно, мы не очень понимаем, как это действует, но имбирь в различном виде абсолютно может снижать интенсивность тошноты и даже количество эпизодов рвота в течение дня. Имбирь можно потреблять в абсолютно любом виде. Можно его в чай добавлять, можно в постилки с имбирем, можно есть вот этот маринованный имбирь, который к сушам прилагается, тоже помогает. Также тошноту может снимать запах цитрусовых, и иногда мятные различные конфетки тоже помогают интенсивность тошноты снизить. Но если не помогает, если все равно тошнота и рвота сохраняются, и рвота выраженная, то дальше мы применяем препараты, содержащие витамины Витамин В6. И есть препараты, которые вместе с витамином В6, с экстрактами имбиря, например, или можно просто принимать витамин В6. Все это абсолютно доступно. Следующим этапом можно применять и препараты, которые используются для снятия тошноты. Вот, например, дексиламин – это препарат, который вообще обычно используют для лечения морской болезни. Снимает головокружение, тошноту. И точно так же он и действует и в первом триместре беременности уменьшая интенсивность тошноты и снижая количество эпизодов рвоты. Но если и это не помогает, то есть у нас возможность другой лекарственной терапии, но это может назначить только врач. Обратите внимание, что если потеря массы тела достаточно существенная, больше 5 килограмм, если вы плохо себя чувствуете на фоне постоянной тошноты и рвоты, перестает вообще усваиваться какая-то пища, Если повышается температура тела, если появляется головная боль, если моча становится очень концентрированной, обязательно обратиться к врачу со всеми этими жалобами. Это может быть всё достаточно серьёзно, поэтому не занимайтесь самолечением в таких ситуациях.
Джохадзе Л.С.: гистогены, препараты про гестерона, это то, что очень часто мы с вами встречаемся в потребности этих препаратов во время беременности, но здесь есть две крайности. Первая крайность, когда все женщины думают, что если препараты какие-то помогают сохранить беременность, то лучше я вот сейчас их себе буду принимать, вставлять и перестрахуюсь, так это не работает, к сожалению, а то мы действительно всем бы назначали, вообще мы победили все выкидыши преждевременной роды, работают эти препараты только тогда, когда мы применяем в группах риска, когда мы применяем по рекомендациям, скажем так, по показаниям. И вторая история, когда иногда мои коллеги, сами кошерогинекологи назначают препараты, но не совсем по показаниям, и мы тут должны понимать, что какие-то тянущие боли внизу живота, чувство распирания в первом триместре, чувство тонуса уже на больших сроках беременности – это то, что сопровождает большинство совершенно здоровых физиологических беременностей, и это не является показанием к назначению препаратов, это не является угрозой, И чаще всего, когда у вас возникает дискомфорт в поясничном отделе, лучше вообще пройтись, заняться спортом, поактивнее подвигаться, а не принимать препараты. Но есть, естественно, женщины, кому это надо, это пациентки с повторяющимися выкидышами, с появлением кровяных выделений, пациентки после ЭКО, потому что там есть особенности снижения, резкого снижения уровня прогестерона в крови. и пациентки, у которых уже предыдущая беременность заканчивалась поздним выкидышем или преждеременными родами до 34 недель. Ну и, конечно, на сегодняшний день наибольшей эффективностью и безопасностью доказан, обладает препарат такой, как микронизированный прегестерон. Вы, наверное, многие знаете его название. Еще одна часто назначаемая группа – это дезагреганты-антикоагулянты.
Кузнецов П.А.: Препараты, влияющие на свертывающую систему крови, очень часто, ну и на самом деле, да, есть такая тенденция попытки найти все, корень всех проблем вот в этих в препаратах, но на самом деле тоже как и с любыми другими препаратами. Есть группа пациентов, которые действительно необходимы, которых они помогут снизить риски, и есть те, кому они никак не помогут, а иногда и даже навредят. Поэтому любой лекарственный препарат назначается только по показаниям. Что касается антикоагулянтов сначала, у нас есть у врачей специальная табличка. когда мы готовимся к беременности или когда речь идет уже о наступившей беременности, пациентка приходит к врачу, и врач считает риски тромбозов и тромбоэмболических осложнений. И опираемся мы на результат огромных исследований, мы знаем, какие факторы реально повышают риски тромбозов, а да, при беременности вообще риск тромбозов увеличивается. И мы считаем, насколько действительно есть у этой женщины факторы, увеличивающие риск тромбоза. И вот если у неё по этой шкале набирается определённое количество баллов, то ей будут назначаться препараты, снижающие свёртывающую способность. А это препараты из группы низкомолекулярных гепаринов. Это уколы в живот, которые абсолютно, не абсолютно безопасны, но достаточно доказаны безопасны и при этом очень эффективны. И вот как это делается. Если два балла есть, то женщина будет получать эти антикоагулянты только после родов. Тоже не удивляйтесь, вы всю беременность ходили, все было хорошо, ничего вам не назначали, и вдруг после родов вам врач говорит, вам надо 10 дней. колоть антикоагулянты. Так бывает, конечно, и это совершенно правильно, потому что максимальный риск тромбозов именно в момент родов и в раннем послеродном периоде. Это самый опасный период с точки зрения образования тромбов. Есть те, у кого балла будет чуть побольше, и тогда низкомикроэлярный гепарин Ну и есть те, к тому самого начала беременности, прям с первого дня, с положительного теста прям назначат низкоматериальные гепарины. Это те, у кого будет больше 4 баллов. Нету таких анализов, которые бы показали, что вот у вас кровь сворачивается там слишком быстро и вам надо. сдавать когулограмму или аналогичные анализы для того, чтобы решить, нужно антикогулянт применять или не нужно, не надо, это бессмысленно совершенно. Работает именно вот эта схема с подсчетом факторов риска. Да, вот эти низкомолекулярные гепарины, которые широко применяются, в основном их и используют, препараты, которые колют в живот, но есть и препараты, которые на самом деле достаточно Препараты, которые могут даже иметь достаточно серьезные риски для плода, но тем не менее, это препараты непрямого действия, препараты орфарин. Есть пациентки, кому мы назначаем, зная, что это может навредить плоду, потому что, к сожалению, без них у этих женщин шансов избежать тромбозов почти что нет. И это пациентки, у которых были операции на сердце, у них есть протезы клапанов сердца. немного, но вот им приходится применять вот этот даже очень-очень опасный препарат. Что касается дезагрегантов, это препараты, которые не дают слипаться клеточкам крови, блокируют их. Раньше тоже было какое-то такое поветрие, когда эти препараты использовались очень широко, казалось, что они улучшат исходы беременности, но нет, не работает так. Есть один препарат, который обладает таким свойствами, препарат аспирин, вы прекрасно его знаете, но он не только снижает температуру при ОРВИ, но и на самом деле препятствует слипанию клеточек крови тоже. Аспирин используется, например, у пациентов, у которых есть сердечно-сосудистые заболевания с тем, чтобы снизить риски инфарктов и инсультов. Но и также оказалось, что этот препарат снижает риски задержки роста плода и прейкломсии, двух очень серьезных осложнений беременности, но у тех, у кого этот риск высокий. А какой этот риск можно определить по результатам первого скрининга. Первый скрининг проводится с 11 по 14 неделю, большое такое исследование, где делают ультразвуковое исследование, сдают кровь. Некоторые факторы из вашего прошлого записывают, регистрируют, и программа высчитывает, какой риск реквамсии, какой риск задержки роста плода. И вот если этот риск высокий, больше, чем 1 на 100, то будет рекомендован прием препарат аспирин. Препарат этот достаточно давно изучен при беременности. У него могут быть побочные эффекты, но, тем не менее, они встречаются достаточно редко, и, как правило, они не тяжелые. Да, вы не должны удивляться, что вдруг врач вам скажет, вам надо подписать согласие на прием препарата. Вот других препаратов не надо подписать согласие, а вот именно на аспирин надо подписать отдельное согласие. И это абсолютно верно, потому что в инструкции к препарату аспирин написано, что это препарат для снижения температуры, и там не написано, что он применяется в группе высокого риска по прейкломсии. Действительно, в инструкцию никто эти не внес показания, но мы знаем на основе огромного количества исследований, что препарат аспирин эффективен в этой группе пациенток. Это прописано в наших клинических рекомендациях, и это назначение абсолютно легитимно и не противоречит никаким нормативным актам. Но тем не менее, учитывая, что в инструкции этого не написано, мы должны с вами это согласовать, мы должны вам это объяснить, и вы должны с нами согласиться, что да, действительно, вы согласны принимать препарат, зная, что в инструкции этого не написано. Не удивляйтесь, это согласие надо будет подписать.
Джохадзе Л.С.: Но также не надо удивляться, если вдруг вам надо будет принимать одновременно и ацетилсалициловый кислоту аспирин и низкомолекулярный гепарин. И самое главное, что это не заменяют эти препараты друг друга. Нельзя назначать низкомолекулярный гепарин. в надежду, что мы профилактируем тромбоз и думая, что ну все равно же разжижается кровь, то значит аспирин не нужен. Они по-разному работают и перекрывают разные риски. И если нужно кому-то одновременно применять, это тоже абсолютно допустимо и безопасно. А мы переходим к следующей группе препаратов, которые во время беременности могут назначаться. Это антибактериальная антимикотическая терапия и антисептики. Прежде всего надо сказать, что есть состояния, которые вне беременности нас вообще не волнуют, в частности вот, например, бессимптомная бактериурия, когда у женщины в моче живут бактерии, но при этом у нее нет никаких клинических проявлений, никакого воспаления, и мы такую женщину до беременности вообще не будем лечить и, в общем-то, к ней будем относиться как к здоровой. Но во время беременности появление той самой бессимптомной бактериурии будет поводом к назначению антибактериальных препаратов для того, чтобы снизить риски преждевременных родов, потому что вот такие живущие в моче в большом значимом тиктере бактерий, два раза, если моча сдана и вот всё-таки там находится, это требует назначения антибиотиков. Антибактериальные препараты могут быть разные, одни, например, могут назначаться однократно, этого будет достаточно. Некоторым пациенткам требуется курс, да, несколько дней антибиотиков, это уже для вас отдельно порекомендует доктор. Если говорить про кандидозный вулевого генит или то, что в народе называются молочницы, вот беременность как раз это то время, где очень часто начинается обостряться молочница, даже у тех женщин, у которых никогда ее не было до, создается оптимальный гормональный фон для роста грибов, поэтому вам может понадобиться препараты. Если это первый триместр, в нашей стране запрещено применять препараты азолов, да, так называемых, и поэтому у нас будет ограничение в выборе, чаще всего это препарат натамицин. Во втором и третьем триместре мы можем лечить, в общем-то, беременных общепризнанными группами препаратов, азолами, но это только будут местные свечки. Пить азолы, лекарства киперорально принимать запрещено. То, что касается бактериального вагеноза, надо сказать, что бактериальный вагеноз – это невоспалительный синдром, нет никакого воспаления, просто немножко побольше начали разрастаться те микроорганизмы, которые мы называем условно патогены, то есть которые в маленьком количестве не вызывают заболевания, а вот если они начинают расти и начинают преобладать, превосходить по количеству добрые наши лактобактерии, вот тогда развивается заболевание. И казалось бы, ну бактериальный вагеноз, нет воспаления, ну ничего страшного быть не должно. На самом деле, во время беременности как раз бактериальный вагеноз наиболее опасен, и он ассоциирован с большим количеством осложнений, поэтому его надо лечить, и лечится он по сути так же, как и вне беременности. во втором-третьем триместре, это митронидозовый клиндомицин, опять же, что конкретно вам надо назначить, определяет доктор, а в первом триместре часто назначают антисептики. Так вот, из всех антисептиков, которые существуют, доказанной эффективность есть только у одного единственного, это декволиния хлорид. Вот здесь нужно все-таки с врачом, может быть, посоветоваться и даже где-то свою позицию здесь чуть-чуть продавить в отношении выбора именно этого антисептика.
Кузнецов П.А.: Противовирусные препараты тоже нередко применяются, и мы их используем или для лечения основного заболевания, либо для снижения рисков, и мы привели три группы, те пациенты, которым действительно это надо. Конечно же, терапия ВИЧ – это очень важно, и женщины, которые имеют вирус иммунодефицита человека, при правильно подобранной терапии с очень высокой вероятностью, с близкой к 100%, рожают здоровых детей, не инфицированных в ВИЧ и не имеют никаких ограничений в плане родов, поэтому антиретровирусную терапию надо продолжать на протяжении всей беременности. Ну и точно так же терапия гепатита В и гепатита С точно так же проводится противовирусными препаратами. на протяжении всей беременности. Грипп. Здесь обратите внимание, что речь идет только о гриппе. Это не значит, что надо все ОРВИ лечить противовирусными препаратами. Нет, обычный насморк не лечится противовирусными препаратами. Обычный насморк лечится обильным питьем и и частым проветриванием помещения. Это именно грипп, это заболевание, вызываемое конкретными вирусами с очень высокой температурой, которое действительно имеет высокий риск осложнений при беременности, потому что беременный грипп переносит тяжелее, чем небеременный. Ну и отдельная группа – это герпес-вирусы. Что мы здесь хотели сказать? Что есть риск инфицирования вирусом простого герпеса ребенка в родах, если у женщины есть обострение генитального герпеса, то есть высыпание пузырькового герпеса около половых органов. Если в течение последних полутора месяцев перед родами такие высыпания были, то вообще мы должны рекомендовать кест-ресечение, чтобы ребёночек не инфицировался этими вирусами в родах. Мы можем, если у женщины такое герпес есть, регулярно обостряется. Если во время беременности уже были три обострения, то мы можем порекомендовать профилактический прием препаратов. Это препараты Ациклавир, Валциклавир – самые хорошо изученные препараты, давно применяемые при беременности. Их применяется прямо с 34 недель беременности и до родов. с той целью, чтобы перед родами не было этого обострения, чтобы можно было не делать кесаресечение, а родить вагинальным путем. Ну и, конечно же, иногда мы применяем с целью профилактики цитомигаловирусной инфекции, это если у нас есть действительно у женщины, вот мы обнаружили первичное заболевание, но это очень редко, и это когда мы это действительно прямо обнаружим, просто потому что, к сожалению, цитомигаловирусная инфекция очень… ее инфицирование в момент не заметен, потому что женщина, как правило, никаких симптомов не испытывает. Но часто такое происходит и во время беременности. То есть если это вдруг обнаружится, то врач может вам тоже назначить препараты противовирусные. Ну, соответственно, вот основные эти препараты, которые хорошо изучены. Еще один момент – это если вдруг женщина беременная, не болевшая раньше ветряной оспой, проконтактировала во время беременности с заболевшим ветряной оспой, тогда ей тоже назначат противовирусные препараты с целью, чтобы она не заболела, потому что перенесенная во время беременности ветрянка может вызвать в первом триместре пороки, а в поздние сроки может вызвать заболевание потом у плода.
Джохадзе Л.С.: Я думаю, что во время беременности важно вакцинироваться, и две вакцины, которые обязательно должны быть введены, это вакцина от гриппа, сезонно и вакцина от Коклюша. И надо запомнить, что если мы вакцинируем женщину от гриппа для того, чтобы она сама тяжело не заболела, а грипп, естественно, вызывает и очень тяжелое осложнение во время беременности и связан со осложнениями у плода в том числе, Так вот от коклюша с 27 до 36 недель мы женщину вакцинируем именно в интересах ее малыша для того, чтобы ребенок, родившийся, оказавшись беззащитным, не имея антитела, не столкнулся с коклюшем, а у взрослых коклюш протекает в общем-то достаточно спокойно. Какой-нибудь дядечка курящий, который подкашливает, и вам кажется, что он подкашливает из-за того, что курит, это может быть у него такое, так протекает коклюш. он от этого не умрет, ничего с ним не случится, а вот малыш, к сожалению, он уязвим и до полугода никакой другой защиты, кроме как получить антитела от вакцинированной мамы, у него нет, поэтому не надо бояться того, чтобы Вакцинироваться, наоборот, это такая забота не только о себе, но и о малыше тоже. Ну и если вдруг был контакт с коклюшем уже в период беременности тесный, и вы знаете, что ваш родственник, с которым вы вот близко общались, болеет коклюшем, то нужно принимать антибиотики во время беременности для того, чтобы снизить риски осложнения. Об этом тоже надо помнить.
Кузнецов П.А.: Да, абсолютно правильное дополнение. Антирез иммуноглобулин, те пациентки, у кого резус отрицательный, наверняка врач уже рассказал, что если женщина рез отрицательный, а муж ее рез положительный, то может так случиться примерно 70%, что и ребеночек будет тоже рез положительный. То есть получится, что мама, сама резус отрицательная, вынашивает резус положительного ребенка, и это создает условия для резус конфликта, когда у мамы появляются антитела против вот этого самого резуса. Как правило, эта проблема не первой беременности, второй и далее, но сформируется именно иммунитет именно в первую беременность, если мы не проведем специфическую профилактику. И антирез на иммуноглобулин проводится, вводится при физиологически нормально протекающей беременности в 28 недель, если нет антител и все хорошо, и дальше после родов, но после того, как определяют, у ребенка его резутся и убедятся, что он действительно резус положительный. Потому что, если ребенок резус отрицательный, ничего вводить не надо, никаких рисков конфликта нет. Но есть еще ряд ситуаций, когда тоже будут вводить антирестный моноглобулин, потому что повышается риск того, что кровь плода попадет в организм матери. Если были кровянистые выделения во время беременности, обязательно введут. Если были инвазивные процедуры диагностические, брали клеточки крови для анализа, тоже. Даже если это были не роды, а выкидыш произошел в первом триместре беременности, то все равно введут антиредусные многобулины. Но есть ситуации, когда эта доза будет увеличена, в частности, при кедровом сечении или при операциях после родов, когда плаценту отделяют рукой.
Джохадзе Л.С.: Тут тоже надо дополнить, чтобы наши женщины не пугались, если вдруг в 24 недели у вас были кровяные выделения и у вас есть отрицательная кровь, и вам ввели антирезовый иммуноглобулин, а вроде бы все привыкли, что его вводят в 28 недель, а позже уже не вводят, это не совсем так. Вот тем женщинам, которым ввели в 24 недели или в 20 недель, И к 28 неделям еще нет необходимости вводить, потому что 12 недель будут циркулировать эти антитела, защищать эту женщину, да, скажем так, не женщину даже, а плода ее от атаки материнского организма в отношении кровяных клеток плода. Так вот, через 12 недель эта защита ослаблит, и нужно будет опять вводить антирезусные иммуноглобулины. Это уже будет не 28 недель, а намного больше срок, И это нормально, так и должно быть, не пугайтесь, 28 недель – это тогда, когда до этого не выводили, это вот такой усредненный срок. То, что касается токалитиков, препаратов, расслабляющих Матку эти препараты тоже, как и все остальные, должны вводиться только по показаниям, тогда когда есть угрожающие преждевременные рои, то есть есть схватки. Собственно, если нет схваток, то зачем нам токоли, зачем нам матку расслаблять, у нас нет той причины, на которую мы влияем. Поэтому если просто шейка укоротилась и просто там где-то когда-то животик потянул, это не повод вводить токалитические препараты. Есть действительно угроза преждевременных родов. До 34 недель вам будут вводить токалитические препараты и проводить профилактику РДС-плода, вводить специальные гормоны, которые подготовят легкие плода, если вдруг роды, к сожалению, произойдут до 34 недель. Но опять же, когда мы проводим такую профилактику, не просто так, что вот давайте на будущее, нет, тогда, когда мы действительно ожидаем, что в течение 7 дней эти роды, да, преждевременные, к сожалению, случатся. Препаратов, которые обладают вот тем самым токалитическим, расслабляющим маткоэффектом много, они разные, какой конкретно вам назначат это уже выбор врача, часть из них более сильные, часть из них слабые, но важно помнить, что это не надолго, это всего лишь максимум на три дня, пока как раз мы вводим препараты, подготавливающие легкие плода. И когда вы уже выписались из родильного дома, если расслабилась матка, роды не произошли, все, миновала угроза, вы никакие препараты дома, уже принимать не должны, в этом нет никакой необходимости, никакого смысла, и самое главное, что это может быть небезопасно.
Кузнецов П.А.: Магнезия, есть очень интересный препарат, такой называется магнезия, который, да, раньше думали, что он спасает как раз тоже от угрозы преждеременных родов, что он расслабляет матку, но потом оказалось, что так не работает, и хотя его при этом применяли, на самом деле очень-очень много женщин, у которых действительно была угроза преждеременных родов. Но оказалось, он не спасает от преждевременных родов, но зато он чуть-чуть подготавливает ребенка к родам, к этим преждевременным, и защищает его головной мозг. И, соответственно, если действительно есть угроза преждевременных родов, то будут вводить препараты, которые ускоряют созревание лёгких и будут вводить сульфат магния, который немножко защитит головной мозг ребёнка и снизит частоту осложнений со стороны его нервной системы. Ещё есть группа пациентов, которым магнезию тоже будут вводить. Магнезия – это препарат, который вводится только внутривенно. Ну вот с этих позиций, да, если его выпить перорально, то он как слабительное средство будет действовать, а так его вводят только внутривенно. И когда у женщины есть прейкломсия, это когда повышается давление, когда есть белок в моче, и когда эта прейкломсия действительно тяжелая, то есть препарат этот вводится только в стационаре, и когда мы понимаем, что в ближайшее время потребуется уже род разрешения. Тогда этот препарат будут вводить, причем его будут вводить и во время родоразрешения, и после родоразрешения, еще в течение суток будут вводить с тем, чтобы не случился судорожный припадок, как такой одна из очень тяжелых форм вот этой самой прейкломсии.
Джохадзе Л.С.: Ну и как раз говоря, при экламсии одним из симптомов, которого является повышение давления, поговорим про препараты, снижающие давление. Надо сказать, что не только при экламсии повышается давление, есть женщины, у которых оно повышалось и до беременности, или начало повышаться во время беременности, но при этом нет каких-то других тяжелых симптомов при экламсии, им просто нужно нормализовать давление. Так вот, есть тоже группа препаратов, которые для этого используются. И какой конкретно вам назначат, будут ли сочетать несколько препаратов, что тоже возможно. Или один препарат доведут до большой дозы, это решает врач. Но самое важное помнить, что всем пациенткам, которым нужно принимать эти препараты, им обязательно надо и давление контролировать, контролировать, как на фоне этих препаратов, особенно при начале их приема, развивается малыш, какие у него кровотоки. и обязательно контролировать, появляется ли в общем анализе мочи белок.
Кузнецов П.А.: Ну и, конечно же, надо поговорить про терапию головной боли. Самое, с чего мы начали, да, но, в общем-то, то, что действительно часто беспокоит. НПВС – это такая аббревиатура, мы врачи часто используем. Называется нестероидный противовоспалительный препарат. И там много-много препаратов, в которых основные их эффекты – это обезболивающие и снижающие температуру. Мы их часто используем и для того, чтобы обезболить что-то, и для того, чтобы снизить терапию при воспалении. Итак, когда мы говорим про головную боль при беременности, очень важно, что можно применять препараты, конечно, обезболивающие, но только в том случае, если У женщины совершенно типичная головная боль, то есть она понимает, что у неё болит голова так же, как обычно. Вот у неё такое бывает, иногда голова болит, и вот болит сейчас точно так же. Если появилась какая-то новая боль, неожиданность совершенно, в другом месте, другая по интенсивности, какая-то непохожая, такого никогда у неё не было. Только после консультации невролога, осмотра и выявления причины можно думать об обезболивающих препаратах. А если боль, ну, совершенно типичная, похожая, и женщина ее хорошо знает, то, говорим, беременность самым изученным препаратом, который используется для лечения, является парацетамол. Если парацетамол не помогает, то можно использовать комбинированный препарат, содержащий парацетамол и кофеин. Ну и, конечно, вот что еще важно отметить, что если болит голова, всегда надо померить давление. Нет при этом повышения артериальной давления, потому что если повышение давления, сразу же к врачу, и там уже врач будет решать, что надо назначать. Дальше есть еще препарат ибупрофен, который нельзя применять в последние сроки беременности, может, только в серединке. Ну и если мигрень у женщины самая настоящая, то её можно лечить даже достаточно современными препаратами из группы трептанов. Они при беременности хорошо уже изучены и безопасны, поэтому если врач посчитает возможным вам и необходимым действительно у вас настоящий мигрень, то вам такие препараты могут назначить. Не удивляйтесь, это совершенно допустимо.
Джохадзе Л.С.: Ну и антидепрессанты, да, конечно, сегодня их применяют достаточно часто в комплексном лечении разных заболеваний. Есть женщины, которые принимали антидепрессанты до беременности, и решается вопрос, надо ли их продолжить. Здесь нет единого какого-то золотого препарата, который вот точно совершенно, совсем никаких осложнений не вызывает, но считается, что если необходимы действительно антидепрессанты и они были назначены до беременности, то лучше их не отменять, а продолжить, потому что риски от их отмены будут превышать риски от их приема. Но если впервые во время беременности манифестировала депрессия, появились показания, то, конечно, для начала надо проконсультироваться с психотерапевтом, с психологом поработать, может быть, он вас в психотерапевту отправит и у вас будет сначала психотерапия, если только она не поможет, тогда будут рассмотрены препараты, и препарат выбора будет сиртлолин. Это препарат из группы ингибиторов обратного захвата сиротонина, потому что они самые исследованные и, вероятно, оказывают минимальные негативные какие-то влияния, они не тератогены, то есть не оказывают негативного влияния на плод, но при этом могут повышать давление, и могут повышать несколько риски после родовых кровотечений. Тут уже вот как раз оценка пользы и риска, это совместно с вашим врачом решение применяется и выбирается оптимальная тактика.
Кузнецов П.А.: Часто при беременности бывают и простуды, и аллергии, естественно, и встает вопрос, а как же быть с заложенным носом, как справляться со всеми этими симптомами. Ну, тут есть препараты, которые категорически нельзя применять, а есть те, которые применяются, на самом деле, достаточно широко. Например, препараты, которые от аллергии мы используем, это препараты антигистаминные, лучше использовать те, которые Чуть более старые, скажем так, те, которые дольше применяются. Самые простые – это препараты LRT11 и резина. Они достаточно эффективные, распространенные и совершенно точно безопасны при беременности. Поэтому, если эпизод аллергии происходит во время беременности, их можно смело применять. Если во время беременности заложен нос и с этим не удается справиться, нельзя использовать сосудосуживающие капли. Они могут оказывать негативное влияние на плод. Но есть препараты, которые использовать можно и достаточно эффективно они помогают. Это препараты на основе гормонов. Не пугайтесь, гормоны, понятно, очень страшное слово, и кажется, что что-то такое, что повлияет на весь организм. И эти гормоны действуют местно, они почти что не всасываются в кровь, ни на что остальное они не повлияют, но тем не менее спреи, содержащие эти компоненты, могут эффективно снимать заложенность носа и облегчать дыхание, что, конечно, особенно важно в период ночной. Ну и сосуд суживающий, да, в принципе, теоретически, конечно, возможны капли, но только очень короткими курсами, только в середине беременности, категорически нельзя в первом триместре, и нельзя препараты в таблетках, которые для снижения сосуд суживающий категорически, это прям совершенно точно негативно сказывается на развитии ребенка.
Джохадзе Л.С.: Ну и сжога – это то, что мучает очень часто беременных, причем мы все думаем, что это матка растет, она поддавливает, поджимает желудок, расслабляется вот это мышечное кольцо, которое сжимает вход в желудок, и все содержимое желудка попадает в пищевод. и думаем, что изжога появляется уже во втором или в третьем триместре, на самом деле, есть женщины, которые изжогой страдают, начиная с первого триместра, и все это связано просто с гормонами, как и многие другие физиологические изменения, которые протекают во время беременности, они безопасны, но часто вызывают неприятные ощущения, поэтому изжогу терпеть не надо совершенно, это очень сильно снижает качество жизни и можно использовать и антоциды, и сукральфат, и препараты, которые не всасываются, а просто они обволакивают желудок, такие как альмогель, например, или же уже если Такие рекомендации не помогают. Вместе с поведенческими рекомендациями, которые обязательно надо есть малыми порциями, не ложиться сразу после еды, подобрать то питание, которое не вызывает сжогу, максимально его нормализовать, то тогда можно рассмотреть и эмепрозол, облагаторы H1 рецепторов. Они разрешены во время беременности, причем многие считают, что это запрещенные препараты, и если уж антоциды не помогли, то уже так складывают ручки, уже приготовившись терпеть эту изжогу изнюряющую, но на самом деле есть препараты, которые можно использовать, я бы сказала, совершенно допустим. Ну и есть радостная новость, как только вы родите, изжога практически в 100% случаях покинет вас, и все будет хорошо.
Кузнецов П.А.: Инсулин, не пугайтесь, это препарат, который используется для снижения сахара. Вы знаете, что люди с диабетом его получают. Так вот, есть такое состояние, как гистационный сахарный диабет, сахарный диабет беременных, который чаще всего, 95% удается справиться просто с соблюдением диеты и увеличением интенсивности физической активности. Если этого не помогает и сахара не нормализуются, то может быть назначена инсулина во время беременности, и этот препарат абсолютно безопасен. Он не проникает к плоду, никаким образом негативно на него не влияет, но он позволяет стабилизировать уровень сахаров и помочь вашему ребенку нормально и адекватно развиваться. Не пугайтесь, это совершенно не страшный препарат.
Джохадзе Л.С.: Ну и гормоны щитовидной железы тоже очень часто во время беременности обнаруживается, что впервые обнаруживается, что повышается ТТГ, и значит, гормонов щитовидной железы не хватает, их надо назначить. И это очень важно, потому что именно патология щитовидной железы увеличивает риски осложнения беременности. Но есть женщины, у которых проблемы с щитовидной железой были выявлены еще до беременности, и они принимали лекарства, принимали левотироксин, уже доза была подобрана, и они вступили в беременность. Казалось бы, доза подобрана, можно ее продолжить, но нет. В период беременности надо будет увеличить дозу, доктор вам увеличит хотя бы на 30 процентов, после этого проконтролирует в динамике уровень ТТГ и в зависимости от этого уже будет решать достаточно ли вам такой дозы. Более того, если вам назначили тероксин и ТТГ нормализовался, Иногда бывает такое, что женщина сама перестает принимать этот гормон или врач почему-то его отменяет, думая, что ну все же хорошо, уже ТТГ нормализовался, и это неправильно, потому что ТТГ нормальный стал, гипосерезы мы справились именно тогда, когда мы назначили лекарство. а не потому что само по себе все прошло. Если женщина принимала препараты до беременности, то она продолжит их прием и в послеродовом периоде, а вот если впервые во время беременности был назначен левотироксин, то когда родители препарат отменят и уже дальше будут определяться в послеродовом периоде, проконтролировав уровень ТТГ, с тем, остался ли с вами гипотереоз и надо ли продолжить гормональную терапию, или это была история, которая закончилась вместе с беременностью.
Кузнецов П.А.: Запоры очень часто беспокоят беременных женщин, и это естественный процесс, потому что гормон прогестерон, основной гормон беременности, расслабляет кишечник и делает его более ленивым, он чуть медленнее работает. Но, конечно, мы должны в первую очередь пытаться помочь этому поведенческими мерами. Во-первых, пить достаточное количество жидкости и, самое главное, достаточно двигаться. Это самые эффективные вещи. Побольше есть овощей и клетчатки. Но если это не помогает, то в целом есть препараты, которые можно использовать при беременности, проконсультироваться со своим лечащим доктором. Есть препараты, которые совершенно не всасываются, но есть у них свои особенности. Иногда они не очень приятно переносятся, и тут врач вам все подберет. практически с любой ситуацией в плане запоров справиться во время беременности все-таки удается. Есть еще ситуации, которые связаны с повышением, с ухудшением работы печени, называется во время беременности такой холестатический гипотоз и, как правило, проявляется очень неприятным кожным зудом, начинает чесаться живот, ноги. И вот если такое происходит, то будет назначаться препарат, который улучшает обмен желчных кислот и, соответственно, связывает желчные кислоты, и, соответственно, качество будет жизненно существенно улучшаться, зуд будет уходить. Но если вдруг Если такое состояние разовьется во время беременности, то будет предложено вам чуть раньше рожать. На самом деле немножко риски в доношенном сроке будут возрастать, поэтому врач вам, скорее всего, скажет, что надо будет роды индуцировать чуть-чуть пораньше. Ну и, конечно, еще раз мы с вами обращаем внимание на то, что любые лекарства времени нужно назначать только врач. И самостоятельно не надо себе ничего назначать. Но если вдруг так сложилось, что вот... Сейчас нет в доступе врача и прямо вот необходимо. Вы можете попытаться найти информацию, но для этого есть большие ресурсы, которые можете вы проконтролировать. Например, есть большой ресурс, содержащий информацию о возможности применения препаратов, в том числе и при беременности, при кормлении грудью и так далее, где можно посмотреть о побочных эффектах возможных препаратов. Но все-таки самое главное – это консультироваться со своим лечащим доктором.
Джохадзе Л.С.: Да, это очень важно, и вот мы, зная о том, что беременные хотят перестраховываться в какой-то степени впереди, дачные, отпускные сезоны, и люди уезжают иногда в другой город, в деревню, в другие страны, и не всегда имеют возможность купить в аптеке то, что им надо, и заранее хотят подготовиться, мы для вас составили такую примерную аптечку для беременных, которая может пригодиться. Сразу говорим о том, что если вы живете там, где вы можете купить препарат, не надо этим всем закупаться, просто потому что большая часть из этого вам вообще никогда не понадобится, не у всех будет молочница, бактериальный вагинос, запоры и так далее. Ну вот если вдруг, особенно это было, конечно, в ковидные времена актуально, когда люди запасались, вот пример того, что доказательно, эффективно может вам помочь справиться с теми осложнениями, с теми особенностями, которыми вы столкнетесь в период беременности. Надеюсь, что это вам будет полезно, но еще раз подчеркиваю, что закупаться заранее не надо, все-таки все это придется выкинуть, как только истечет срок годности. Если есть вопросы, то мы с удовольствием на них ответим. Спасибо большое всем за внимание. Иногда это может быть связано, например, с симптомами беспокойных ног, которые связаны с железным дефицитом. Железный дефицит может быть не совсем вам очевиден, потому что при нормальном гемоглобине и снижении ферритина ниже 75, который вроде бы в норме, синдром беспокойных ног уже может появляться, и в большинстве своем нормализовав обмен железа, вы с этим справитесь, а это очень частая причина. У кого-то начинает изжога, и поэтому мы должны перекрыть. У кого-то бессонница связана с тем, что не дышит нос, и часто это ренит беременных, не связанный с какой-нибудь ОРВИ, и здесь буддисонид будет препаратом выбора. У части женщин можно рекомендовать расслабиться, вечерние прогулки, и не зря. В большинстве каких-то жалоб беременных, если посмотреть литературу, Первая рекомендация доказательная будет расширить физическую активность. Есть минимальная, это 150 минут в неделю, но это минимум. Мы своим пациентам рекомендуем в день 10, даже 15 шагов уже близко к доношенному. Если бессонница связана с тем, что есть какая-то симфизиопатия или болевые ощущения в области поясницы, это тоже физическая активность. Ну и, конечно, предвестники родов или тонус, который часто женщине не дают уснуть, причем это не всегда бывает физический дискомфорт. Иногда психологически женщина думает, что вдруг я просплю сейчас схватки, и просто нужно объяснить, что лучше всего во время предвестников действительно уснуть, сходив предварительно в душ, выпив там чай, И просто максимально информировать ее, что опасно, что безопасно, потому что, еще раз говорю, что часто какая-то бессонница связана бывает с тем, что она боится, а не потому что она вот правда не может уснуть. Есть еще вопросы, коллеги? Спасибо большое за внимание.
Кузнецов П.А.: Спасибо большое.