Патологические выделения. Что делать?

"Патологические выделения. Что делать?"

Маркова Элеонора Александровна, к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ

Маркова Э.А.: Понятным языком постараемся вам рассказать о том, что патологические выделения, что же это такое, кто виноват, что делать и что же это вообще такое. Значит, патологические выделения в норме, это нормально, и выделения излагалища, они есть, присутствуют у каждой здоровой женщины. Надо знать, что функции выделения – это увлажнение слизистые бульбы и влагалища, и самоочищение вагинального тракта. И часто на своих приёмах приходят пациенты, я слышу о том, что «Господи, доктор, как же надоели эти выделения, и вот с такой проблемой они приходят. Что же делать?» Совет гинеколога. И, конечно, да, это самая частая причина для обращения на приём к гинекологу, потому что пациенты не понимают, не знают, многие не могут понять своё тело, что норма, что нет. Тут, конечно, гадать не нужно.

Чтобы понимать, конечно, надо, если это вызывает беспокойство, тем более, надо прийти на неочередной, наверное, приём к гинекологу, чтобы разобраться в своём вопросе, в своих проблемах. Значит, что же такое норма вообще по влагалищному выделению? Характеристика нормальных выделений излагалища у женщин репродуктивного возраста, ну, мы берем сегодня группу 18-45 лет, это прозрачные или белые, жидкие водянистые, небольшие по объему выделения, в среднем 24 мл в сутки, в овуляцию количество увеличивается, в овуляцию середина цикла, и они без запаха и цвета, их количество меняется в зависимости от фазы менструального цикла, сразу после менструации прозрачные они, Мало, дальше они прозрачны в середину цикла, к моменту овуляции более обильные, похожие на куриный белок, густые после овуляции и перед менструацией немного таки желтоватые. И могут быть заметны на нижнем белье, это вариант нормы. Самое главное, чтобы они не причиняли беспокойство и каких-либо жалоб. И вот есть такая карта, цветовой путеводитель по увлажняющим выделениям. Наглядно в картинке понятно, что есть выделение коричневого, красного цвета. При менструации могут быть имена паузу, могут быть каким-то таким знаком, что возможно какая-то инфекция есть, острая инфекция во влагалище. 

Также онкологические заболевания, рак шейки матки. Серый цвет выделений может нам говорить о бактериальном вагинозе. Прозрачные выделения, уже сказала, это нормальные. возбуждения, авуляции и во время беременности. Лайла Сергеевна вам об этом подробно рассказала. Белые выделения бели, то что называется также, это может быть вариантом нормы, но если выделение становится густыми, обильными, творожествами, и это говорит о том, что это глипковая инфекция, то что среди пациентов принято называть молочницей, конечно, врачи-специалисты такой термин не употребляют грамотно, называется это кандидозная инфекция, кандидозный кальпит влагалища. И также желтый цвет выделения говорит о возможной какой-то инфекции, передающейся половым путем. Это может быть трихоманиазм, гонореха, медиоз. И также есть розоватый бывает цвет выделения после коэтуса или, возможно, ампутационное кровотечение. Далее, патологические выделения. Что же это такое? Это можно охарактеризовать зудом, когда возникают такие выделения. Может быть зуд, жжение, дискомфорт в области бульвы, влагалища. Именно с этим, конечно, придёт пациент как специалист. Болезненность при плаумакте. Обильные эти выделения могут быть. Появление неприятного запаха, изменение цвета. Также пациенты должны обратить внимание, что мажущие, коричневые, скудные такие выделения как ациклические в середину цикла, также и за несколько дней демонстрации, когда это тянется несколько дней, прежде чем начнется нормальная, появится алая кровь, это тоже признак, может быть, именно патологии эндометрия, аденомиозы, полипендометрия и других внутримышечных патологий, поэтому тоже такой звонок для того, чтобы обратиться к гинекологу. 

Тоже основные такие причины патологических выделений всё-таки это эндогенные инфекции, то есть возникают нарушения флора в облагалище. Тут у нас есть три варианта развития событий. Может быть либо бактериальный вагиноз, либо аэробный вагинит, либо кандидозный инфект. Здесь для пациента важно донести, что любые проявления таких выделений То есть вот эти дискомфортные ощущения – это не равно молочнице, потому что 90% пациенток считают, что раз у них есть повреждения ненормальные, которые начинают доставлять им дискомфорт, беспокойство, вот у меня началась молочница. Это не равно кандидозный инфект. Стандартная история, вот каждый второй пациент, который приходит с такими жалобами ко мне на прием, вот я самостоятельно приняла флюканозолоди, флюканные аналоги и ничего не помогло, вот что делать. В ряде случаев эти препараты, да, они оказывают свое действие, помогают, дают так называемый краткосрочный эффект, но все-таки это неправильно, так делать не нужно. Также, что не надо делать. Хочется донести до пациентов, идти в ближайшую лабораторию самостоятельно, сдавать маски на всякий случай на всё, потом искать интерпретацию в интернете, идти в аптеку, самостоятельно подбирать себе лечение, поможет, не поможет. Вот врач-фармацевт в аптеке посоветовал, это неправильно, это будет ошибка, это неграмотно. Так сделать не надо. 

А также не надо выяснять отношения с партнером. Вот у меня в анализах выявились такие-то красные галочки, красные линии. Ты вот виноват. И выяснять отношения, искать причины инфекции у него. Партнер тут, может быть, совершенно ни при чем. Может быть, его вообще не надо лечить. У него нет жалоб, его ничего не беспокоит. Конечно, вот такая неграмотность пациента говорит о том, что это нелюбовь к себе. И, конечно, надо полюбить себя и пойти к гинекологу, что, конечно, надо делать. Идём к специалисту и разбираемся, откуда что взялось. Прежде всего, грамотный врач сначала просто проведёт осмотр, безусловно, после беседы с пациенткой, сделает измерение ПАЖ. На сегодняшний день ПАЖ – это показания сдачи мазков, то есть это показатель, который оценивает кислотность влагалищного тракта, и в норме pH должен составлять 4,4 и ниже, что говорит о кислой среде во влагалище, нормальной кислой среде, та среда, где комфортно могут существовать лактобактерии кисломолочные. Все, что дальше не в норме, вот здесь на слайде подставлена картинка, интерпретации кольпотеста и по цветовым индикаторам зеленые оттенки и далее в синие, говорит о том, что это защелачивание среды происходит, это уже не норма, скорее всего, есть нарушение микрофлоры, что ведет к бактериальному генозу. И здесь, конечно, наверное, мы дальше будем выяснять уже причины. И в этот самый момент, конечно, уже жалобы есть у пациентки, и PH изменено. Это и является показанием к сдаче анализов. И обычно мы берем мазки на фемофлор или флороциноз. Это комплексный такой анализ, который показывает весь основной биотоп вегинальной флоры, включая инфекции, передающиеся головным путем. Отдельно мы обследуем пациентку на ПЦР методе, это оценка ВПЧ теста с типированием, с количественным определением титра вируса, вирусную нагрузку, а также стандартный мазок на флору, который мы берем из трех точек. Цитрукальный канал, влагалище и урета. 

И вот здесь хочется отметить, что делать не надо. давать онкоцитологию или жидкостную цитологию в момент наличия жалоб. Этот анализ проводится в стандартном чекапе, анализ наклеечной АТП и до кучи сдавать его со всем комплексом анализов ненужных, к сожалению, не все врачи это знают. особенно в частных клиниках, а давайте обследуемся на всё. Не нужно этого делать, потому что на фоне воспаления информативность этого анализа снижается, потеряется вовсе, поэтому сначала мы разбираемся с флорой, с нарушением вагинальной флоры, наличием каких-либо инфекций, лечим, если есть показания к лечению, а дальше уже мы будем оценивать психологическую картину, психологическую ситуацию. На шейке манки. Еще ряд проблем таких возникает, особенно у молодых пациенток. Мне страшно идти к гинекологу, а вдруг что-то найдут. И вот этот страх перед приемом гинеколога, такой большой стоп, когда женщина не может дойти до врача и занимается самолечением. И здесь, конечно, ваши переживания основаны на том, что мне будет больно. Это не так. Врач любой всегда деликатно, максимально деликатно проводит осмотр и перколах, и вегинальную пальпацию. иммунальное исследование, все это проводится аккуратно. Я стесняюсь раздеться, конечно, всегда помню, что врач, мужчина, женщина – это бесполое существо, нам, поверьте, не важно, какая у вас депиляция, какой у вас педикюр, целлюлит, размер груди и так далее, нам важно осмотреть кожу, наружные плавоорганы, состояние органов и молочные железы. Мы на все эти детали вообще не обращаем внимания. Страх осуждения. Ничего от врача скрывать не нужно. Мы не просто интересуемся, какое у вас количество было партнеров, когда был последний половак и так далее. Количество беременности, абортов, какие возможны инфекции, передающиеся половым путем в анамнезе. Осуждения со стороны врача вы никогда не получите. Все детали опроса врачу необходимы именно для постановки диагноза, назначения оптимального лечения. Поэтому ничего не скрывайте от врачей, рассказывайте все, что было когда. Страх заразиться через перчатки, инструменты, датчик УЗИ, аппараты. 

Это тоже неправда, никогда такое невозможно. Всегда все используется одноразово и таких случаев не было. Страх перед несуществующим диагнозом, лишними назначениями, ненужными процедурами. Здесь, конечно, вот такой совет. Нужно найти своего врача, с которым вам будет комфортно. которому вы будете доверять. И два слова хочется сказать про забор мазков. Когда пациентка приходит, врач квалифицированный всегда знает, как правильно забирать мазки. И это не равно взмаху кисти художника. Вот сейчас мы заберем мазки. Это все делается тщательно и здесь очень важно. количество материала, которое попадет на стекло, в пробирку, и бывает с разницей в несколько дней, на одних анализах мы находим, видим какую-то патологию, через три дня я глазом вижу, что у пациентки во влагалище не норма, я прошу пересдать анализы, либо сама их перезабираю, мы получаем совершенно другую ситуацию. Это как раз и связано с тем, что неадекватно были взяты предыдущие маски. Иногда не удивляйтесь, если доктор вас попросит дублировать, пересдать что-то. И вот здесь в анализах выявлены инфекции, передающиеся половым путем. Всегда это страшно. Что за звери? Вот мы видим эти красные линии, красные галочки. Это те самые инфекции, передающиеся половым путем. Важно запомнить, что их не так много. Среди них к ним относятся хламидийная инфекция, гонорея, трихомонада, мекоплазма. гениталиум и папилломовирусная инфекция. Первые четыре бактериальные инфекции, папилломовирус, это вирусная инфекция. И поэтому всегда обращая внимание на вот эти, еще раз повторюсь, красные линии в бланках анализов на инфекции, если вы сдаете анализы сами, приходите обеспокоены гинекологу, это не более чем маркетинговый ход лаборатории, потому что часто отмечаются большие концентрации условно-патогенной флоры, вы думаете, что это какая-то серьезная проблема, на самом деле все не так страшно, и надо дойти до врача, чтобы грамотный специалист вам дал правильную интерпретацию. Два слова об АПЧЕ. Тоже хочется сказать, что это папилломовирус, которого мы, конечно, все боимся в плане того, что его надо обязательно лавитарировать, смотреть. Он действительно со временем и длительным существованием в вагинальном тракте может приводить к онкологическим заболеваниям шейки матки. 

Существуют онкогенные типы низкого риска, среднего, высокого риска и самый высокий канцерогенный потенциал у 16 типа. Также выявлены и 26, 53, 66 типы, которые тоже потенциально высокий риск несут в плане онкологических рисков. Важно понимать, что папиломовирусная инфекция – это вирус, это внутриклеточная форма жизни, которая поражает эпители цервикального канала, и именно здесь мы можем этот вирус выявить. И выявленные инфекции, передающиеся половым путем, конечно, лечить необходимо. И лечение здесь будет совместно с половым партнером, если у вас половые акты без барьерной контрацепции. И здесь лечение будет включать всегда антибактериальную терапию. Как правило, это таблетки, которые доктор назначает оперорально, через рот. К сожалению, препаратов с высокой степенью доказательности по эффективности для лечения популамовирусной инфекции в настоящее время нет. К сожалению, я говорю так, потому что действительно нет, а у нас многие врачи, и особенно сейчас на клиниках, обладают большим спектром препаратов для лечения в эпиломо-вирусной инфекции, но, к сожалению, нет доказанной эффективности этих препаратов. И при наличии ВПЧ-инфекции с носительством онкогенных типов проводится терапия. Сначала мы лечим инфекции предпочтительством путем, если они есть, это антибактериальная терапия. Также мы проводим коррекцию бактериального вагиноза, аэробного вагинита, пандидоза, или вот, если есть так называемый микс инфекций внешности, конечно, само по себе и является той прекрасной благородной почвой для персистенции ППЛМ-вируса. И вот еще раз повторюсь, что действенной таблетки от ВПЧ нет. Как же нам победить ВПЧ? Необходимо создавать так называемые невыносимые такие условия жизни для ППЛМ-вирусной инфекции в оригинальном тракте. И есть исследования, что вирус будет элиминировать, то есть он самоустраняется из организма в скором времени, как правило, полтора-два года при налаживание нормальной микрофлоры, закисление её, преобладают, когда, условно, генная флора уходит и начинают преобладать лактобактерии в облагалище. 

В этих условиях попелому вирусу становится некомфортно и такие условия неприемлемы для жизни, попелом вирус иллюминирует. Также хочется два слова сказать о вакцинации. Если мы хотим образовывать вас пациентов, вы должны знать, что сегодня есть вакцинация от патоломо-вирусной инфекции. Если у вас есть дети до подросткового возраста, желательно привить ваших детей, причем не только девочек, но и мальчиков. В России доступны две вакцины. Это градосила и цирварикс. Градосила четырехвалентная вакцина, цирварикс двухвалентная. И, в принципе, по программе ОМС в школах у нас проводится вакцинация детей, поэтому призываю вас, пожалуйста, не отказывайтесь. Вакцинация – это прекрасная возможность профилактировать вирусную инфекцию ваших детей. Схема вакцинации не отработана, препараты вакцины, они давно используются в Российской Федерации, поэтому лучше провакцинировать. детей и себя, если есть такая возможность. В принципе, это не так дорого. И вот здесь также еще хочется сказать, что есть гинекологи, есть мнение, что гинеколог-врач, он хочет меня полечить, врачу виднее, ему надо доверять. Есть врачи, которые лечат любые красные балочки в анализах, давайте-ка вас полечим. Аплазмы, стрептококк, ГРНРЛ, все подряд. Надо ли Потому что в норме во влагалище должно быть, да, действительно преобладать только кисломолочные бактерии, но условно-патогенная флора также имеет право быть во влагалище. И вот такой подобный подход в терапии, как бы лозунг, будто бы у нас Россия такая огромная страна, только для русского населения это совершенно не так. У нас большая, многочисленная страна, и чувашие, и татары, и чеченцы, и много других народностей, поэтому тут как Спектр флоры и вывлагающей он такой огромен и для всех есть своя ниша, но всё подряд лечить не нужно, то есть не надо залечивать пациентов. И мы часто сталкиваемся, опять же, на приёмах с тем, что много-много назначений было у пациентов, на самом деле выясняется, что не надо было так залечивать вас и, конечно, факт, что залеченных пациентов намного больше, чем инфицированных. Поэтому здесь тоже не надо переусердствовать. Что же в отношении профилактики патологических выделений? Конечно, да, мы всегда будем рекомендовать ношение дышащего хлопкого белья. Мы стараемся отговаривать вас от использования ежедневных прокладок, которые сами по себе, неполезный, так скажем, каждодневный их прием не нужен. Самый парниковый эффект, который они создают и усиливают образование условно-патогенной флоры. Плюс происходит занос условно-патогенной кишечной флоры из анального канала в влагалище, поэтому тоже стараться не использовать эти прокладки. Категорически всем своим пациентам я запрещаю какие-либо спринцевания в влагалище. Это вообще медицина 19 века. Ни один здравомыслящий гинеколог не рекомендует лечение спринцеваниями. Сейчас достаточно много препаратов, указанием мы назначаем форами свечей вагинальных таблеток, но никак не спринцеванием, потому что вымывается не только флора патологическая, но и все хорошее, все кисломолочные бактерии вы растеряете. 

Ну и применение, конечно, барьерной контрацепции, так скажем, с непроверенным половым партнером будет вас предохранять уж точно от инфекции, передающейся половым путем, это хорошо. И опять же в отношении гигиены часто на приёмах, особенно с молодыми пациентками, нужно часто проговаривать о гигиене, как принимать правильно душ, обязательно использовать средства для наружных половых органов. Сегодня большой спектр продаётся в аптечной сети, в супермаркетах. Это жидкие мыла, геля с оптимальным уровнем влаж. Они всегда обозначены для интимной гигиены. И количество. Меня спрашивают, сколько же надо использовать этого геля. Вот с пятирублевого монету раз в сутки и больше чаще не нужно. Все достаточно душ принимать водой. И самое главное, что не надо мыть полы слагающих, шейку мат. Мы подмываем только волевой, только снаружи аккуратно обрабатываем. Ну и напоследок хочется сказать, что, конечно, запомните, забота о своем здоровье – это забота о себе, любовь к себе. Полюбите себя, не откладывайте визит к гинекологу. Если у вас есть вопросы, приходите, мы обсудим, поможем вам, ответим на все ваши вопросы, недопонимания.

Доброхотова Ю.Э.: Спасибо большое. Элеонора Александровна, тоже важная очень лекция. Вам есть вопросы, если вы их видите, тогда можно прочитать. Значит, часто при явных патологических выделениях и достаточном материале приходит результат нормы, а при сдаче анализа на ВПЧ недостаточно материала. Ну, может быть, это не так часто бывает, но...

Маркова Э.А.: возможно это может быть от лаборатории зависит как вы стараться с усилием собирать материалы с цервикального канала и часто мы обрезаем кусочка зонда урогенитального я прям в пробирке его оставляю и с этим зондом с которым мы забирали анализ прямо отправляем в лабораторию материал зонда он растворится в физрастворе и лаборатория обязательно будет удовлетворена количеством собранного материала. Можно прям за дом отправлять.

Доброхотова Ю.Э.: Так, значит дальше. Есть дискомфорт и зуд, а в анализе фемофлор только горнерелла и атапобиум в десятой степени. Надо ли лечиться?

Спикер 1: Если есть жалобы, однозначно мы проводим лечение. К вам пациентка пришла с жалобами, поэтому Первоначально, всегда я с приёма, даже не имея ещё результатов анализов, я всегда отправляю пациентку с каким-то лечением. То есть у нас сегодня большой спектр свечей многокомпонентных, и всегда пациентке можно подобрать тот или иной препарат. А дальше уже на основании полученных результатов, ну вот, если есть горнирелла в десятой степени, скорее всего, это точно будет флора нарушена, условно, патогенная флора преобладает, скорее всего, лактобактерий там мало, поэтому мы можем полечить бактериальный гугеноз препаратом метронидрозола и дальше уже пациентке назначить комплекс лактобактерий для чтобы вагинальный цитрак засеять лактамо-архотипами.

Доброхотова Ю.Э.: Я чувствую, нас смотрят врачи даже, которые... Здорово, мы всегда готовы делиться мнениями, обсуждать. Следующий вопрос тоже. Какой специалист должен назначать лечение, дерматовенеролог или гинеколог?

Маркова Э.А.: Мне кажется, что все-таки гинеколог первоначально мы оцениваем. Мне кажется, дерматовенерологи не так часто другие проблемы гинеколог если

Доброхотова Ю.Э.: Я не знаю, дерматовенерологи осматривают шейку при помощи зеркал, делают ли исследования вагинальные. Не знаю, честно говоря.

Маркова Э.А.: Скорее, что дерматовенеролога отправят в гинекологу, поэтому всё-таки это наши пациенты.

Доброхотова Ю.Э.: Я думаю, что да. Ну, если вы пошли к дерматовенерологу, ну, так сказать, пожалуйста, он тоже имеет право. Но, наверное, всё-таки, учитывая состояние, чтобы правильно оценить, состояние шеи. состояние влагалища конечно лучше на мой взгляд эти гинекологу так и дальше тоже вот у меня пациентка тоже вопрос от врача у меня пациентка с вольвовагинальным кандидозом хроническим как быть в такой ситуации ну опять же тут хочется понять был ли анализ на флороциноз фемофлор посмотреть комплекс анализов и оценка была ли здесь

Маркова Э.А.: уже точно ли выявили, что это ульвовагинальный кандидоз, посмотреть, может быть, посевы. И сегодня большой, опять же, спектр препаратов. Есть длительные курсы. При хроническом кандидозном ульвовагините можно подобрать сегодня лечение. Могу называть коммерческие препараты, их много. Не могу знать, чем конкретно лечили вы своих пациенток. Обычно при хроническом таком процессе, у меня тоже есть такие пациентки, лечение растягивается 6-7 месяцев.

Доброхотова Ю.Э.: Есть вот по нашим протоколам. Сначала мы лечим усиленно до 14 дней курс противомикробный, а потом так называемый противорецидивный этап, когда мы назначаем примерно в неделю в течение шести месяцев.

Маркова Э.А.: Да, тут еще оговаривается, что здесь должна быть строгая барьерная контрацепция, потому что может быть, примешивается еще постоянная флора партнера, выяснять, нет ли кандидоза у него, потому что мы пролечили пациентку, у них нет барьерной контрацепции, и вновь после коэтуса опять обострение кандидоза. То есть тут это совместный, может быть, такой вопрос. партнёра тоже надо затрагивать.

Доброхотова Ю.Э.: Да, спасибо большое, Элеонора Александровна, спасибо большое.