"Беременность у онкологических больных. Возможна ли она?"
Малахова Анастасия Александровна - ассистент кафедры акушерства и гинекологии л/ф РНИМУ им. Н.И.Пирогова, врач акушер-гинеколог
Доброхотова Юлия Эдуардовна: И сейчас мы переходим к женскому клубу. Женский клуб сегодня будет проводить Малахова Анастасия Александровна, тоже сотрудник нашей кафедры. И мы поговорим о том, возможно ли на сегодняшнем этапе развития медицины беременеть и рожать пациенткам с онкологическими заболеваниями? Можно ли сохранить фертильность у этих пациенток? И разрешено ли им на сегодняшний день рожать и иметь детей? Раньше это просто было невозможно. А сегодня, сейчас мы послушаем Анастасию Александровну.
Малахова Анастасия Александровна: Глубоко уважаемая Юлия Эдуардовна, добрый день. Добрый день, уважаемые слушатели, наши дорогие пациенты. Я благодарю за такую возможность выступить с крайне актуальной темой, действительно такая, как беременность у онкологических больных. Возможно ли она вообще? Почему Я говорю про то, что это крайне актуальная тема. К сожалению, онкологические заболевания у нас молодеют, выявляются гораздо в более раннем возрасте. И зачастую женщина сталкивается с онкологическим заболеванием раньше даже, чем у нее происходит долгожданная беременность, и она реализует свою репродуктивную функцию. Если мы посмотрим на мировую статистику, мы можем обратить внимание на то, что заболеваемость онкологическими заболеваемыми, она гораздо выше, чем смертность. Смертность наблюдается только в 20% случаев. Хочется отметить, что даже в Российской Федерации в 2023 году выявлено порядка 400 тысяч впервые выявленных злокачественных новообразований. Однако на первой-второй стадии заболевания, то есть на начальных стадиях заболевания, когда у нас есть огромный арсенал для терапии этого заболевания, для того чтобы повысить как раз выживаемость, достигает 75%. Это очень высокий показатель.
При этом мы обладаем, наука медицины это наука, которая не стоит на месте. Мы обладаем большим арсеналом того, что у нас есть новые диагностические методы, новые способы лечения этих онкологических заболеваний. И при этом, когда мы разговариваем с женщинами, в 20% случаев женщина еще не успевает реализовать свою репродуктивную функцию. Это также связано не только с тем, что женщина в возрасте 25 лет, 28, 30 лет, она не реализовала свою репродуктивную функцию по каким-либо причинам, но еще и потому, что часто у нас стало встречаться отложенное материнство. В современном мире женщина откладывает свою репродуктивную функцию. Она строит карьеру, она ищет себе достойного мужа. И рождение первого ребенка зачастую откладывается до 34-35 лет. И таким образом, опять же, мы можем раньше выявить онкологическое заболевание. Прежде чем поговорить о том, что мы можем предложить женщинам, хочется остановиться немножечко на том, что для того, чтобы оценить, сможет ли в будущем женщина забеременеть, мы должны понимать ее авариальный резерв. У нас уже была лекция по поводу авариального резерва для тех, Слушатели, кто уже был на этом практическом нашем занятии, я повторюсь немножечко, ну и немножечко, может, расскажу что-то новое. Девочка уже с самого рождения имеет определенный запас количества яйцеклеток. К сожалению, на сегодняшний день нет каких-то определенных способов для того, чтобы увеличить это количество. Нет способов увеличить антимюллеров гормон, нет способов увеличить количество антральных фолликов. Потому что у нас есть определенный запас. Выше его не может быть. И с каждым годом этот запас все меньше, меньше и меньше. Уже с самого рождения девочка постепенно начинает терять свои яйцеклетки. Для того, чтобы нам понять, сможет ли женщина в будущем забеременеть, нам нужно оценить ее маркеры так называемого авариального резерва. Мы его будем оценивать по уровню антимюллерового гормона, который определяется по крови, больше одного и двух нанограмм на миллилитр будет сопряжен с тем, что да, у нее есть шансы на самостоятельную беременность и на достаточно высокий ответ при прохождении вспомогательных репродуктивных технологий. При этом сейчас существуют данные, что уровень антимюллерового гормона наиболее информативным, когда мы сдаем его в первую фазу менструального цикла, то есть на второй, на пятый день менструального цикла.
Хотя, когда уточняют врачи, некоторые говорят, что можно сдать любой день. Это действительно так, но наиболее информативно как раз вот в начале цикла. Также обязательно оцениваем мы по ультразвуку количество вот этих вот фолликулов. черных точечек на УЗИ, которые нам подскажут, сможем ли мы что-то получить и каков вообще этот резерв для того, чтобы мы могли в дальнейшем что-то сделать. Вот если их более пяти мы насчитываем суммарно в двух яичниках, то это тоже сопряжено с достаточно успешным прохождением каких-либо вспомогательных, репродуктивных технологий. Теперь, что касаемо беременности и рака, то есть беременности и онкологии. К счастью, во время беременности, мы говорим, когда уже девушка беременна, злокачественные заболевания выявляются крайне редко, примерно в одном проценте случаев на 100 тысяч женщин. И хочется отметить, что как таковой рак не возникает во время самой беременности. Обычно он начинается до нее, а беременность его может лишь провоцировать. Почему может беременность провоцировать развитие дальнейшего рака? Особенно учитывая, что в структуре онкологических заболеваний ведущую роль играет рак молочной железы, здесь повышается уровень эстрогенов во время беременности. Эстроген отвечает за то, чтобы клетки пролиферировали, то есть росли, а основа развития злокачественного заболевания это как раз неконтролируемый рост вот этих клеток, поэтому беременность она может именно спровоцировать развитие этого рака. И такой рак, соответственно, будет гормоночувствительным, то есть он достаточно хорошо будет поддаваться дальнейшей терапии. И опять же, мы будем обладать большим арсеналом для того, чтобы понимать, как мы можем помочь женщине. Что является сложным, так это диагностика и стадирование. процесса во время беременности, так как у нас ограничены именно методы диагностики. Беременно можно проводить ультразвуковое исследование. Можно проводить какие-то рентгенологические исследования. Обычный рентген, но с экранированием обязательно живота. И МРТ можно проводить в любой области, но без контраста. То есть это будет несколько ограничивать, и мы можем что-то где-то упустить. Компьютерная томография же во время беременности, она противопоказана. Как и любой диагностический метод, во время беременности он должен проводиться только с осторожностью, учитывая все риски, как для мамы, так и для будущего малыша, и, соответственно, делаться только строго по показаниям. Почему я остановилась на том, что беременность с раком взаимосвязана? Мы все помним прекрасно, нашумевшую новость о Жанне Фриске, как раз то, что ее вспомогательные репродуктивные технологии вызвали именно рак, из-за которого в последующем она и погибла. Это одна из таких ошибок, потому что, как я сказала, что во время беременности рак может только вызвать то, что вот как раз повышение у нас идет эстрогена.
И более вероятно то, что у нее уже был какой-то злокачественный процесс, В связи с чем он спровоцирован был, просто его мог рост спровоцировать, а никакая стимуляция или то, что ЭКО может в принципе вызвать онкологическое заболевание. Вот это вся стимуляция. Существует множество данных, что они никак не вызывают онкологическое заболевание. Поэтому мы говорим о том, что при планировании беременной, что должна быть грамотное планирование беременности, когда мы можем выявить какие-то новообразования до того, как наступила эта долгожданная беременность. А как же вот это онкология сама может влиять на беременность и на нашего будущего малыша? В первую очередь это все будет зависеть от того, на какой стадии диагностировано онкологическое заболевание. Это первая, вторая, третья, четвертая стадия, начальные стадии, это уже запущенные какие-то формы. При этом, если диагноз поставлен на первых стадиях, то прогноз для беременной женщины достаточно благоприятный. Врачи обладают большим арсеналом, большим количеством времени для того, чтобы помочь женщине сохранить беременность при этом. не ухудшить своё самочувствие. Однако, если это поздние стадии заболевания, такие третьи, четвёртые стадии, здесь достаточно высоко уже начинают снижаться показатели выживаемости, что женщины, что плода увеличивается риск невынашивания беременности, и гипоксии плода, и летальных исходов как у мамы, так и у малыша. При этом онкология бывает, может быть ассоциирована с тем, что могут развиваться выкидыши, преждевременные роды. Все мы слышали, что при онкологических заболеваниях наблюдается анемия. У беременной это может усугубляться с учетом того, что это еще и беременность. Ну и, соответственно, как следствие приводить к внутриутробной гипоксии плода. Во время родов также может наблюдаться слабость родовой деятельности, а если же злокачественное заболевание, опухоль расположена в области половых органов, в области репродуктивной системы, то это может стать просто механическим препятствием для родов через естественные родовые пути. То есть таким образом пациентку нужно, мы должны понимать уже заранее, что пациентку нужно будет рода разрешать путем операции кесарево-сечения. И в послеродовом периоде могут быть, чаще кровотечения наблюдаются. Сама же растущая опухоль, она не будет особо влиять именно на беременность и на малыша. Опять же, за исключением онкологически-репродуктивных органов, что особенно касаемо шейки манки, которая может действительно спровоцировать именно преждевременные роды. Можно ли лечить во время беременности онкологические заболевания? Да, конечно, можно. Мы не оставляем пациентку. Здесь к ней подходит мультидисциплинарный, комплексный подход, когда пациентку наблюдает и онколог, и врач-акушер-гинеколог, и неонатологи обязательно подключаются с терапевтами, и включает комплексное лечение, хирургическое лечение, химиотерапия может наблюдаться. Иногда мы даже можем применить лучевую терапию в срочных каких-то ситуациях. Однако хирургическое лечение проводится в определенный период. Она безопасна для матери и для плода, особенно касаемо будущего малыша. Но целесообразно ее применять уже с первого триместра беременности, так как это будет снижать риски выкидыша развития. А химиотерапию в первом триместре противопоказано применять. Тут уже множество работ о том, что химиотерапия во время беременности, если она правильно подобрана, она безопасна. И она не будет особо влиять на состояние плода.
Потому что подбираются препараты, которые через вот этот барьер между плацентой и, соответственно, плодом, они не проникают. Поэтому препарат работает у женщины, но никак не будет влиять на малыша. Но химиотерапию мы применяем только со второго триместра беременности, так как при применении химиотерапии в первом триместре беременности, особенно в период с пятой по десятую неделю, повышается риск развития врожденных патологий, плодов, хромосомных и различных аномалий и, конечно, невынашивания беременности. Лучевая же терапия. Она противопоказана строго во время беременности. Её всегда рекомендуют отложить уже на послеродовый период. Но бывают ситуации, когда нужна срочная химия, лучевая терапия. И если это удалённая от матки зона, тогда мы разрешаем, опять же, с экранированием живота. В целом, когда мы ведем беременность при онкологии, мы должны помнить о том, что мы отвечаем сразу за две жизни, и за жизнь мамы, и за жизнь будущего малыша. И когда мы подбираем терапию, не только химиотерапию, лечение онкологического заболевания, оно включает и борьбу с последствиями вот этой химиотерапии, с тошнотой, с нарушениями работы желудочно-кишечного тракта, запора, диареи, с свертывающей системой крови. Так как тоже это важно, это может повлиять и на жизнь мамы, и даже на жизнь плода. Мы все препараты должны подбирать строго с тем, что мы берем с беременными, ведем беременных, и чтобы это было безопасно для малыша, не причинять вред плоду.
Что же мы говорим, когда говорим про то, что онкология выявилась раньше, чем пациентка забеременела, а пациентка планирует свою беременность, она хочет иметь детей. Онкология не должна быть приговором. Сам онкологический процесс, может ли он как-то повлиять на то, что женщина не сможет в будущем забеременеть. К сожалению, некоторые локализации вот этого злокачественного процесса, они могут. исходно снизить аварийный резерв. Например, такие как гематологические заболевания, различные лейкозы, лимфомы. За счет того, что происходит по всему организму вот эта системно-воспалительная реакция, она затрагивает, к сожалению, и яичники. И поэтому происходит гибель яйцеклеток, и мы уже будем иметь меньшее количество яйцеклеток. Различные другие локализации, желудочно-кишечный тракт, лёгкие, кожа, кости, они не будут никакого влияния оказывать на наши яичники. Рак молочной железы. Здесь есть некоторые нюансы. Сам рак молочной железы как таковой тоже не будет влиять на вот этот наш авариальный резерв. Но если у женщины есть мутации в генах BRCA, это те самые гены, из-за которых знаменитая актриса Анжелина Джоли удалила себе молочные железы, чтобы не повышать риск онкологии, вот это относительство генов тоже может влиять на яичники и тоже может снижать этот авариальный резерв. И также ассоциировано с тем, что когда женщина идет в вспомогательной или продуктивной технологии, к примеру, чтобы сохранить на будущее свою фертильность, Здесь мы можем ожидать меньше ответ на вот эту стимуляцию. Это тоже нужно учитывать, когда мы работаем с пациенткой с онкологией. Что же касается репродуктивных органов, а если злокачественные заболевания репродуктивных органов, все здесь уже приговор, потому что большинство слышали о том, что если выявлен рак шейки матки, рак матки, рак яичников, то удаляют все и сразу. Действительно, наиболее оптимальным методом лечения онкологических заболеваний именно женских половых органов является полное удаление шейки матки, матки, яичников. Но когда к нам приходит молодая девушка, которая хочет в будущем еще беременность свою и желательно сама, то мы должны здесь попробовать что-то сделать. И поэтому при, допустим, раке шейки матки, если она выявлена на ранних стадиях, это первая
А стадия, первая Б стадия, то здесь можно рассмотреть органосохраняющее лечение. Что это значит? То есть мы удаляем или кусочек шейки матки, то есть конизация шейки матки, таким конусом удаляется участок. Или же мы можем полностью провести удаление шейки матки, то есть всю удалить вместе с вот этой опухолью. Да, конечно, есть ряд условий для того, чтобы это все можно было провести. И при этом тогда у нас будет риск рецидива очень низкий, и частота беременности достигает 70%. Это достаточно высокий показатель. При этом по статистике только 10% после удаления шейки матки заканчиваются преждевременными родами, и малыши рождаются недоношенными. То есть здесь мы можем вполне помочь пациентке, особенно учитывая, что у нас методы есть, скрининг рака шейки матки, выявить его на ранних стадиях достаточно просто. Что касается рака эндометрии, то есть самого рака матрицы, здесь тоже, если это выявлено на самой ранней стадии, то есть называемая 1А стадия, то здесь мы можем применить гормональную терапию, но нужно помнить, что пациентка будет каждые 3 месяца проходить Раздельно диагностическое выскабливание. Мы должны будем смотреть на вот эти клеточки. Есть какой-то эффект от гормональной терапии, нет эффекта или есть какое-то прогрессирование. Потому что если спустя полгода эффекта никакого не наблюдается или есть прогрессирование, то, к сожалению, здесь нам придется уже удалять матку. Но если же есть положительный эффект, тогда мы действительно пациентке можем разрешить самостоятельную беременность. Тоже касается и рака яичников. На самой начальной стадии мы можем рассмотреть вопрос об органосохраняющих способах лечения, такие как удаление одного яичника, чуть-чуть кусочек второго яичника. Но здесь очень много различных требований, чтобы выполнить эту манипуляцию. Но и, к сожалению, рак яичников – это такой вот тихий. рак, который выявляется на поздних стадиях уже здесь, поэтому наши дорогие женщины, следите за своим здоровьем и обязательно нужно проходить вот эти профилактические осмотры. Они созданы именно для того, чтобы мы могли выявить какие-либо заболевания на ранних стадиях. А что же касается еще, что может повлиять не только же онкологическое заболевание, но и собственно терапия этих злокачественных новообразований может повлиять на будущую фертильность, то есть на будущую возможность иметь своих детей.
При выявлении онкологического заболевания онколог должен это обязательно рассказывать женщине для того, чтобы она могла осознанно принять свое решение, что нет, я в будущем не хочу иметь детей или я хочу в будущем иметь детей. Это ведь повысит мотивацию к лечению. А сама терапия влияет как косвенно, так и прямо на эту функцию яичников, на эдокринную функцию, на саму фертильность. Если мы посмотрим статистику, то чем выше доза химиотерапии, чем выше класс препаратов, тем сильнее влияние идёт на яичники. Есть различные механизмы, но доказано, что вот эта химиотерапия, она будет снижать вот это вот количество яйцеклеток, соответственно, после терапии может получиться так, что женщина захочет беременность, ей разрешат эту беременность, а мы уже ничего не сможем сделать. Лучевая терапия, конечно, она будет прямо влиять, то есть это прямое повреждающее воздействие. Мы все прекрасно понимаем, что если лучевая терапия есть на определенную зону, то, к сожалению, страдает не только сама опухоль, но и все другие ткани, которые расположены рядом. Для того, чтобы вот эти решать задачи, которые связаны с тем, что у пациентки проходит химиотерапевтическое лечение и при этом в будущем может развиться бесплодие, создавалось специальное направление, которое названо онкофертильностью. Это такая область на стыке онкологии и репродуктивной медицины, которая расширяет вот эти возможности сохранения фертильности для людей, переживших рак. Есть специальная Междисциплинарная такая сеть медицинских специалистов, которые занимаются изучением различных методов сохранения фертильности. Вот это вот их выживаемость, их эффективность, их безопасность для того, чтобы пациентам можно было им предлагать вот эти методы. уже заранее, до того, как они начали лечение онкологического заболевания, чтобы они в будущем понимали, они знали, к чему они идут, что они вот сейчас вылечатся, и они смогут иметь своих детей. Да, исключение составляют женщины, которые, к сожалению, нам пришлось удалить матку, придатки, шейки маткой, они уже физически не смогут самостоятельно забеременеть. Но у нас есть программа суррогатного материнства и женщина может забеременеть с помощью своих яйцеклеток. Для некоторых это тоже важно, что это ее ребенок. Генетически он ее. В мировой практике выпущено множество рекомендаций по сохранению фертильности, которые могут использовать репродуктологи. Их достаточно большое количество. Я немножечко расскажу, не углубляясь в подробности, что это за методы и вообще, чтобы примерно, дорогие пациенты, вы понимали, что это не будет приговором и можно сделать очень много чего на самом деле.
Первый метод и наиболее приемлемый, Это авариальная стимуляция. По всем рекомендациям для того, чтобы сохранить будущую фертильность, необходимо, самым хорошим методом является как раз заморозка яйцеклеток или эмбрионов. При этом эмбрионы – это гораздо лучший вариант. Он потом размораживается, и уже можно вступить в протокол экстракорпорального оплодотворения, тот самый ЭКО, и подсадить этот эмбрион, и наступит долгожданная беременность. Для того, чтобы получить вот эти яйцеклетки, можно использовать несколько методов. Наиболее распространенный и наиболее правильный метод, который позволяет нам получить большее количество вот этих яйцеклеток, это авариальная стимуляция. Когда я говорю, что вот, как это так, онкологическое заболевание, и мы даём гормональную нагрузку, тут у многих могут возникнуть вопросы, не сделаем ли мы хуже. Существует ряд исследований, которые подтверждают то, что никак вот эта вот стимуляция не ухудшит прогноз онкологического заболевания. То есть не может быть такого, что пациентка пришла с первой стадии, мы её простимулировали, и она ушла от нас в третьей стадии уже заболевания, то есть мы сделали только хуже. не надо пугаться того, что вам дадут гормоны, это не такая большая доза гормонов, что все, онкологическое заболевание будет прогрессировать. Есть несколько протоколов, есть стандартные протоколы с препаратами, которые применяются стандартно в различных в циклах экстракорпорального плодотворения у здоровых женщин. Но когда мы говорим про вариальную стимуляцию, мы должны понимать, что у нас от минимум 7 дней до 14 дней в зависимости от протокола. Есть длинные протоколы, короткие протоколы, ультракороткие протоколы. Здесь мы не будем углубляться, это репродуктолог уже будет окончательно решать. Поэтому здесь нужен запас времени до начала химиотерапии. Это одно из главных условий для того, чтобы мы могли провести эту стимуляцию. После стимуляции женщина поступает в отделение вспомогательных и репродуктивных технологий. Ей проводят пункцию этих фолликулов, которые в яичниках созрели, и забирают весь полученный материал уже в лабораторию. Дальше в зависимости от того, что решила женщина. Яйцеклетки замораживать или же замораживать эмбрионы. Тогда мы будем их оплодотворять и смотреть. Что касается, когда женщина приходит, она же к нам придет в любой день менструального цикла. Все знают, что стимуляцию начинают обычно с начала менструации. У женщин нет этого времени, чаще всего, когда есть онкология. У нас есть строгая дата, когда мы начинаем уже химиотерапию. Вот нам до этой химиотерапии нужно уже что-то сделать. Есть различные, опять же, протоколы, так называемый рандом старт протокола, когда мы начинаем его независимо от дня менструального цикла. Есть случаи, когда пациентке запрещена авариальная стимуляция, ну вот не разрешают. Высокий риск прогрессирования, высокий риск метастазирования, и нам запрещено проводить, вот как раз гормональную нагрузку давать. Что, всё, мы не можем помочь женщине? Нет, мы можем. Есть такой метод, как дозревание вот этих яйцеклеток, или так называемый IVM, А когда женщине вот эту вот всю процедуру, которая до пункции фолликулов, ее опускают, то есть нет никакой гормональной нагрузки, ее просто берут в операционную, и вот все, что видят, все вот эти черные кружочки на ультразвуке, все они пунктируются и получаются разные-разные самые вот эти аоциты.
Соответственно, Вот эти вот мы получаем оциты, а дальше уже эмбриолог в лаборатории, он их там помещает в специальную среду, выращивает те, которые там слишком маленькие яйцеклетки и не подходят для оплодотворения и замораживания, и получает определенное количество материала. Достаточно хорош метод чем? Тем, что нет вот этой гормональной стимуляции и нет ограничения по времени, то есть женщина может за один-два дня получить весь вот этот материал. Но, дорогие наши пациенты, я хочу сказать, что этот метод не является методом выбора. Это является методом альтернативы, когда действительно нам не разрешено стимулировать, у нас нет времени на стимуляции, потому что здесь, чем меньше авариальный резерв, то есть чем ниже вот этот уровень антимюллерового гормона, чем меньше уровень вот этих вот количеств фолликулов, тем ниже количество вот этих полученных яйцеклеток, потому что не все яйцеклетки будут выращены. То есть мы получим меньшее количество материала. Об этом надо обязательно помнить, и всегда врач проговаривает этот момент, потому что это как раз именно альтернатива. Что еще может быть? Еще мы можем криво консервировать, то есть заморозить саму ткань яичника. Особенно это актуально у детей, потому что их нельзя стимулировать, и, соответственно, актуально для тех, у кого там, допустим, злокачественное заболевание яичника.
Производится либо кусочек, забирается ткань яичника, либо весь яичник и он замораживается. Метод считается пока еще экспериментальным, но во всем мире он внедряется и в России, в том числе он внедряется в практику, он изучается и уже более 140 здоровых детей рождены после обратной трансплантации вот этих забранной ткани. То есть мы ее сначала забрали, заморозили, потом женщина прошла уже все лечение, мы эту ткань разморозили и обратно ее, грубо говоря, пришили женщине там, где должны быть яичники. Мы сохраняем таким образом и функцию яичников эндокринную, то есть у женщины нет вот этой менопаузы, и да, оставляем возможность самостоятельно забеременеть, что доказывает уже статистика, что да, это возможно. Еще одним методом, особенно когда планируется лучевая терапия на область органов малого таза, является транспозиция яичников. Что это значит? Это когда мы яичники из малого таза переносим выше в брюшную полость, то есть подшивается. Но очень много осложнений используем ее крайне редко, только когда у нас других вариантов вообще нет, но чтобы хоть как-то постараться помочь женщине, потому что женщина имеет право на то, чтобы она имела в будущем своих детей. Соответственно, еще одним методом является применение так называемой защиты яичников препаратами определенными, но все мировые протоколы рекомендуют использовать только если в дополнении. Сам метод, он обладает эффективностью не настолько высокой, как сохранение вот этого материала, то есть вот эта вот криоконсервация. И что я хочу сказать в заключении, что беременность как во время онкологического процесса, так и после лечения онкологического процесса, она возможна. Каждая женщина, она имеет право на то, чтобы у нее был собственный ребенок. И она имеет право на реализацию вот этой своей репродуктивной функции, на реализации себя как мамы. Потому что это очень важно для многих женщин.
И это придает стимул к тому, чтобы выздороветь. А здесь главное подойти взвешенным, междисциплинарным, то есть к консилиуму подойти, подойти к женщине, оценить риски, оценить сохранение надежды вот этой на рождение ребенка. И для этого мы обладаем огромным методом, как способом сохранения будущей фертильности для нереализовавших свою репродуктивную функцию, так и для женщин, которые сейчас беременны, чтобы сохранить вот эту вот беременность. Я благодарю вас за внимание. Если у вас есть какие-то вопросы, я с радостью на них отвечу. И хочу в заключение сказать, дорогие наши женщины, обязательно, вот у нас есть все программы вот этих скринингов, да, для того, чтобы появилось злокачественное заболевание на ранних процессах, на каких-то, да, стадиях, чтобы мы могли помочь. И к беременности нужно подходить именно с планированием.
Доброхотова Юлия Эдуардовна: Спасибо большое, Анастасия Александровна. Я думаю, что данная лекция была очень познавательна. И хотя такой процент пациенток у нас незначительный, но тем не менее они есть. мы должны тоже давать надежду нашим пациенткам на то, что они могут стать мамой. Спасибо большое всем за внимание, за активное участие в наших мероприятиях. На все вопросы мы ответили в чате или онлайн. Если будут еще дополнительные вопросы, мы обязательно тоже их на них ответим в чате. До новых встреч!